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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2019.4.16
해당과 외과 사건분류 경과관찰
사건요약 대동맥궤양 파열에 대해 인조혈관 치환수술 후 대동맥박리 등으로 사망에 이른 사례
사실관계 신청외 망 ○○○(1951년생, 여)은 2016. 12 .18. 의식저하, 우측 위약감, 흉통을 주소로 피신청인이 운영하는 ○○병원에 내원하여 CVA+3D MD CT 검사 진행 후 대동맥박리, 대동맥벽내혈종, 뇌경색(의증) 등의 진단으로 흉부외과에 입원하여 혈압조절제 등의 약물치료를 받기 시작하였다. 같은 해 12. 22. 대동맥벽내혈종 및 대동맥궤양파열에 대해 상행대동맥 및 부분궁부대동맥 인조혈관 치환 수술 받았고 다음날인 12. 23. 08:40경 우측동공이 확대되고 대광반사가 소실 소견 확인되었으며, 09:00경 진정제 주입 중단되었다. 수술이후 의식 혼미 상태 지속으로 같은 해 12. 26. 뇌 CT 촬영 하였고, CT 결과 뇌경색, 중심선 변위, 뇌부종 소견 보여 신경외과로 전과되어 두개절제술, 우측 뇌엽절제술을 받으나 의식 회복 안 된 상태로 같은 해 12. 30. 사망하였다.
당사자의 주장 가. 신청인
신청인은 피신청인 병원 의료진이 이 사건 수술 전 망인의 상태에 대한 평가를 적절히 하지 못하였고, 이 사건 수술 후 망인의 뇌경색에 대한 진단 및 치료를 지연하였으며, 그로 인해 망인이 사망하였고 이 사건 수술에 관한 설명의무도 위반하였다고 주장한다,

나. 피신청인
피신청인은 피신청인 병원 의료진이 망인에 대한 의료행위 및 설명의무를 적정하게 이행하였다고 주장한다.
판단사항 가. 감정결과의 요지
이건 환자의 경우 수술은 적절한 시기에 시행되었으며, 수술 과정 또한 적절하게 이루어진 것으로 판단된다. 수술 후 전체적으로 활력징후는 안정되었으나 수술 후 1일 오전 동공이 확장되었고, 대광반사가 소실되었으며, 수술 후 2일 이후에도 의식이 돌아오지 않아 수술 후 4일에 뇌 영상검사를 하여 뇌경색이 발생함을 알게 되었다. 따라서 이건 환자의 수술 후 뇌경색의 진단 및 처치는 지연되었다고 판단된다. 대동맥박리증 수술 후 발생하는 뇌경색은 진단이 되어도 항응고요법 등으로 치료할 수 없는 경우가 대부분이고 따라서 뇌경색에 의한 뇌손상이 합병되면 뇌부종을 예방하는 것 외에는 다른 치료는 시행하기 어렵다. 조기 뇌경색을 진단하고 뇌부종에 대한 감압 개두술을 조기에 시행했더라면 심한 뇌부종은 어느 정도 예방되어 생존할 가능성은 있었을 것이지만 뇌경색에 의한 뇌손상으로 인한 식물인간, 운동 마비 등의 심각한 신경학적 합병증은 피할 수 없는 경우가 대부분이다. 결론적으로, 대동맥박리술 과정의 과실은 인정되지 않으며, 수술 후 발생된 뇌경색증은 불가항력적인 합병증에 해당되나, 위 뇌경색증의 진단 지연의 과실은 인정된다.
뇌경색의 조기진단 및 처치가 이루어졌으면, 환자의 구명에는 도움이 되었을 가능성이 있으나, 뇌경색에 의한 뇌손상에 의한 합병증은 피할 수 없었을 것으로 사료된다.

나. 손해배상책임의 유무 및 범위
1) 진료상의 주의의무를 이행하였는지 여부
망인은 피신청인 병원 입원 당일에 갑자기 발생한 의식저하와 우측 위약감 등으로 인해 피신청인 병원에 응급실을 통해 방문하였으므로 피신청인 병원 의료진은 망인이 내원하게 된 동기와 초기 증상 등을 통해 일과성 허혈성 뇌손상의 가능성 때문에 CVA+3D MDCT 검사를 시행하여 뇌경색의증(r/o cerebral infarction)으로 진단하여 Diffusion MRI 등 infarction evaluation 시행 예정이었으나 흉부외과의 우선 진료 후 추후 환자 안정시 MRI T2 GE diff 진행하도록 권고한 상태에서, 피신청인 병원 흉부외과에서 망인의 CVA+3D MDCT 검사 결과에 관하여 만연히 ‘n-s(특이소견이 없다)’고 판단하였고, 망인이 이 사건 수술 전까지 안정된 상태로 4일간 여유가 있었음에도 불구하고 신경외과 의료진의 권고와 달리 뇌경색 의증의 망인에 대하여 뇌 MRI 검사를 하지 않은 상태로 이 사건 수술을 흉부외과에서 시행하였다. 더욱이 기록에 의하면 피신청인 병원 의료진은 입원 당일 시행했던 CVA+3D MDCT 검사의 정식판독 보고도 다른 검사 정식판독 보
고와 달리 망인의 사망 후에 하였다.
피신청인 병원이 2016. 12. 20. 망인에게 시행한 ‘흉부 대동맥 혈관조영 및 3D MDCT 검사’ 결과를 보면, ‘대동맥벽내 혈종은 퇴행소견’을 보이고 있는 반면, ‘우측 팔머리동맥, 우측 총경동맥, 우측 쇄골하동맥, 좌측총경동맥 벽내 혈종은 확장되는 소견’인 것으로 보이는데, 위 결과와 2일 전인 12. 18. 시행했던 같은 검사 결과인 ‘대동맥 근위부부터 장골동맥 분기점까지에 이르는 대동맥벽내 혈종, 우측 팔머리동맥, 우측 총경동맥, 우측 쇄골하동맥, 좌측 총경동맥 벽내 혈종 등’과 비교해 볼 때, 불과 2일만에 망인의 대동맥벽내 혈종은 약물치료 등 비수술적 치료를 통하여 퇴행 소견을 보이고 있어 약물치료 등의 비수술적 치료를 더 유지했더라면 나머지 동맥(우측 팔머리 동맥 등)도 벽내혈종이 퇴행하였을 가능성도 배제할 수 없고, 가사 약물치료만을 시행할 경우 나머지 동맥들의 벽내혈종이 퇴행하지 않기 때문에 수술이 필요하였다 하더라도, 이 사건 수술은 우측 팔머리 동맥, 우측 총경동맥, 우측 쇄골하동맥, 좌측 총경동맥 등의 혈관까지 모두 치환하는 수술이 아닌 ascending and hemiarch replacement(상행 대동맥 및 부분궁부 대동맥 인조혈관치환술)이었으므로 이 사건 수술 후 호전될 수 있는 범위 상 한계가 있다는 점에서 이 사건 수술로 인하여 망인이 취할 수 있는 이익보다 오히려 이 사건 수술 자체로 인해 망인이 감수해야할 위험이 더 클 수 있을 가능성도 있었다.
따라서 피신청인 병원 의료진은 특히 망인처럼 이 사건 수술 전 뇌손상의 가능성이 의심되는 환자에게 수술을 시행한 후에는 뇌경색이 발생할 위험성이 매우 높고, 일반적인 뇌경색 환자의 경우와 달리 망인처럼 대동맥 수술에서 발생한 뇌경색 환자의 경우에 예후가 좋지 않아 회복을 기대하기 어려운 경우가 많으며 현재까지 명확한 치료방법도 없으므로, 망인에 대하여 이 사건 수술 전 평가를 적절하게 한 상태에서 이 사건 수술을 시행하여야 할 진료상의 주의의무가 있음에도 불구하고 위에서 살펴본 바와 같이 이를 충실하게 이행하지 아니한 업무상의 과실이 인정된다.

2) 경과관찰 및 처치상의 주의의무 위반의 점
이 사건 수술 후에는 고혈압에 따른 출혈 및 혈관파열의 위험과 심기능을 보호하기 위하여 혈압강하제 및 진정제를 투여한다. 따라서 수술 후 1 ~ 2일간은 일반적으로 의식을 확인할 수 없어, 의식 저하만으로 뇌 이상에 대한 영상검사를 하지 않는 것이 보통이다. 그러나 만약 경련 증상이 발생한다거나 마비증상이 있는 경우 또는 동공 크기와 모양 변화 및 대광반사 결과의 변화 등의 이상증상이 발생하는 경우, 뇌 이상을 진단하기 위한 뇌 CT 검사 등 영상검사를 하는 것이 통상적이다. 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 다음날인 2016. 12. 23. 08:40경 망인의 우측 동공이 확대되고 대광반사가 소실된 것을 확인하였는데, 이런 경우 즉시 뇌병변 – 이를테면, 뇌경색등- 을 의심할 수 있음에도 불구하고 위와 같은 증상을 만연히 약물 투여로 인한 것이라고 판단하여, 망인에 대한 뇌 영상검사 등을 통해 정확한 상태를 확인할 필요가 있었음에도 즉각적인 조치를 취하지 않았다. 그로 인해 망인은 2016. 12. 23. 09:22경 진정제투여가 중단되었음에도 불구하고 의식이 호전되지 않았고, 같은 달 25. 06:37경에는 좌측 동공마저 확대(3 mm → 5 mm)되었으며 대광반사가 소실되었을 뿐만 아니라 좌측 동공의 모양이 찌그러지기에 이르렀고, 같은 날 08:00경 의식상태가 반혼수(semicoma)상태로 저하되었으며, 같은 달 26. 02:00경부터 이미 양측 동공 모두 크기가 6 mm까지 확대되고 대광반사가 소실되었다. 피신청인 병원 의료진은 같은 날 09:40경이 되어서야 뇌 CT검사를 시행하였는데, 그 결과‘뇌경색, 중심선 변위, 뇌부종’ 소견을 확인하고 같은 날 신경외과로 전과하여 두개절제술 및 우측 뇌엽절제술을 시행하였다. 따라서 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 후 망인에게 이상증상이 발생하였음에도 불구하고 3일이 지나서야 뇌CT 검사를 시행한 후 뇌경색을 진단하여 망인에 대한 경과관찰 및 처치상의 주의의무를 제대로 이행하지 아니한 업무상의 과실 또한 인정된다.

3) 설명의무 위반 여부
일과성 허혈성 뇌손상과 같은 신경학적 손상이 있었던 환자에서는 수술 후 뇌경색 발생 가능성이 높고 수술 관련 사망률도 매우 높아진다 할 것이므로 이 사건 수술로 인한 악결과가 불가역적이고 중대하기 때문에, 피신청인 병원 의료진은 망인의 내원 동기와 수술 전 영상검사 결과 등을 제대로 파악하여 이를 근거로 수술을 받는 환자 본인인 망인과 망인의 보호자들에게 이 사건 수술 시행 후 사망 등의 악결과의 발생 가능성이 매우 높을 수 있다는 점 등에 관하여 충분한 정보를 제공한 후 망인 등으로 하여금 이 사건 수술을 선택할 것인지 여부를 결정하도록 하는 과정이 필요했다는 점이 인정된다. 그러나 피신청인 병원 의료진들이 이 사건 수술 전 망인에게 위와 같은 정보를 충분히 제공하여 설명하였다고 볼 근거가 없다. 따라서 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 전에 망인에게 위와 같은 설명의무를 충실히 이행하지 아니한 과실이 인정된다.

4) 인과관계
피신청인 병원 의료진으로서는 망인의 경우처럼 이 사건 수술 전 일과성 허혈성 뇌손상과 같은 신경학적 손상이 있었던 환자에게 이 사건 수술을 할 경우 수술 후 뇌경색 발생 가능성이 높고 수술 관련 사망률도 매우 높아진다는 것을 충분히 예견하였음에도 이 사건 수술 전 망인의 상태를 면밀히 평가하지 않았고, 이로 인해 이 사건 수술 후 망인에게 뇌경색을 의심할 수 있는 이상증상이 발생했을 당시에도 단순히 약물치료로 인한 일시적인 증상 등으로 판단하여 뇌경색 진단을 지연함으로써 망인을 사망에 이르게 한 것이 인정된다.

5) 결론
피신청인에게는 피신청인 병원 의료진의 사용자로서 위와 같은 과실로 인하여 망인 및 신청인들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다고 판단된다.
결정사항 *조정결정에 의한 조정 성립
*피신청인은 신청인들에게 금 40,261,445원을 지급한다. 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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