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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2019.4.16
해당과 외과 사건분류 경과관찰
사건요약 복부대동맥류의 혈관확장을 위한 인공혈관 교체수술 중 내부 출혈로 사망한 사례
사실관계 신청인은 이 사건 의료사고 환자인 망 ○○○(1951.생, 남)의 자녀이자 망인의 유일한 상속인이고, 피신청인은 이 사건 의료행위가 시행된 △△병원을 개설·운영하는 학교법인이다. 망인은 2012. 5. 피신청인 병원에서 관상동맥협착증(좌전하행지) 진단으로 스텐트 삽입술을 받은 이후 심장혈관내과에서 경구약 처방(아스피린 포함) 등의 지속적인 경과관찰을 받고 있었다.
망인은 2015. 10. 13. 피신청인 병원에서 협심증 진단 하에 아스피린 프로텍트정 100mg(하루 1회, 91일분) 처방을 받고 지속적으로 복용하고 있던 중 같은 해 11. 10. 복부대동맥류를 진단받고 이를 제거하기 위한 외과적 수술을 위해 같은 달 29. 피신청인 병원에 입원하였고, 당시 피신청인 병원 의료진은 신청인에게 수술 전날인 같은 해 12. 1.까지 위 아스피린을 복용하도록 하였으며, 같은 달 2. 10:15부터 19:15까지 총 9시간 동안 복부대동맥류 절제술 및 인조혈관치환술(이하 1차 수술이라고 한다)을 시행하였다.
망인은 위 수술 이후 혈압저하 및 소변량 감소 등의 증상이 발생하여 신선동결혈장 수혈 및 이뇨제(라식스), 지혈제(보트로파제, 트라넥삼산, 비타민 K)를 투여 받았으며, 저혈압에 의한 급성신부전 소견으로 같은 해 12. 3. 11:00 지속적 신대체요법(이하 CRRT라고 한다)을 받기 시작하였다.
이후 피신청인 병원은 망인에 대하여 CRRT를 지속하면서 수혈 및 전해질 교정 등의 치료를 하였으나, 망인은 같은 해 12. 7. 다발성 장기부전, 파종성혈관내응고증, 급성 신부전, 급성호흡곤란증후군을 원인으로 사망하였다.
당사자의 주장 가. 신청인
신청인은 피신청인 병원 의료진은 1차 수술 전 망인의 수술부위 및 방법을 정확하게 인지하지 못하였고, 위 수술 과정에서 혈관을 손상시키는 술기상 과실로 인하여 수술시간이 예상시간인 3시간보다 많은 9시간이 소요되고 수술 후에도 내부 출혈이 지속되는 등의 합병증이 발생하였으며, 위 1차 수술 후 내부에서 지속적인 출혈이 있어 2차 수술을 받았는데도 위 출혈 등의 합병증으로 인하여 혈액응고장애 등이 발생하였고, 망인의 증상이 호전되지 아니하자 피신청인 병원 의료진은 혈액응고제 및 강심제를 과다 투여하여 망인에게 급성신부전 및 심정지가 발생하였으며, 1차 수술 당시 담당 주치의는 위 수술의 위험률이 2% 정도이고, 위와 같이 수술시간도 3시간 정도밖에 걸리지 않는 아주 간단한 수술이라고 설명하였기 때문에 진료상의 주의의무위반 및 설명의무위반의 과실이 있다고 주장한다.

나. 피신청인
피신청인은 2016년 미국 심장학회에서 발표한 ‘관상동맥질환에서 항응고제치료지침’은 관상동맥 스텐트 삽입술 후 외과수술을 시행할 때 아스피린을 복용하도록 하고 있어, 최신의 치료지침에 따라 수술 전까지 아스피린을 복용하도록 하였고, 1차 수술 시 항혈전제 작용에 의한 출혈성 경향을 대비하여 농축적혈구, 신선동결혈장, 혈소판 농축액을 충분히 준비하였으며, 2015. 11.경 CT 검사상 복부 대동맥류의 최대 직경이 약 7cm여서 수술을 시행한 것이고, 1차 수술시간이 다소 길어진 것은 수술 당시 환자의 수술부위의 상태 및 증상과 이에 대한 조치에 따른 것이므로 위 사실만으로 과실이 있었다고 볼 수 없고, 신청인은 피신청인 병원 의료진이 1차 수술 당시 사전에 환자의 수술부위 및 방법을 정확히 인지하지 못하여 혈관을 손상시켰다고 주장하나, 당시 수술계획이나 시기, 방법은 적절하였으며, 위 수술 당시 혈관을 손상시킨 사실이 없었으므로 신청인의 주장은 수술의 내용이나 술기를 이해하지 못한 것에 기인하고, 위 1차 수술 이후 망인에게 저혈압, 출혈 및 소변량이 감소한 것은 수술 시 통상적으로 발생하는 출혈과 이로 인한 수혈, 그리고 수술 중 심폐기 사용에 기인하는 것으로, 1차 수술 이후 출혈이 발생하였다는 사실만으로 피신청인 병원 의료진이 수술 시행 시 혈관을 손상시켰다는 등의 의료상 과실이 있다고 볼 수는 없으며, 1차 수술 중 망인의 좌측 총장골정맥이 손상된 원인은 망인은 주요병변인 복부대동맥류와 함께 복부대동맥이 분지한 양측 총장골동맥에도 동맥류가 동반되어 있었는데, 비정상적인 혈관확장인 동맥류의 발생은 염증반응에 의하여 흔히 주변조직과 유착을 유발하게 되어 박리를 어렵게 함과 동시에 혈관손상의 가능성을 높이게 되는바 피신청인 병원 의료진은 좌측 총장골동맥과 좌측 총장골정맥을 조심스럽게 박리하였으나, 심한 유착으로 인하여 좌측 총장골정맥의 손상이 발생하였던 것이고, 1차 수술 이후 2015. 12. 4.경 출혈 및 복부 팽만으로 개복술(2차 수술)을 시행하였는데, 배액량의 증가 및 감소 양상을 고려하면 2차 수술의 시기가 지연되었다고 보기 어렵고, 수술방법에 있어서도 어떠한 의료적인 부주의가 있었다고 볼 수 없으며, 2차 수술 후 망인에게 범발성 혈액응고장애 소견에 대한 피신청인 병원측의 혈액응고제 등의 투여는 적절하였고, 당시 환자의 상태 및 각 검사결과에 비추어 볼 때, 약물투여가 의사의 합리적 재량범위를 벗어났다고 볼 수 없으며, 수술의 위험성과 예측불가능성 등에 비추어 복부 대동맥류 수술의 적정 수술 시간을 예상하기는 어려우며, 1차 수술 전날인 2015. 12. 1. 수술 후 출혈가능성 및 다발성 장기부전 등에 대해 피신청인 병원 주치의가 설명하고 망인 및 망인의 보호자가 동의하고 동의서에 서명하였으므로 진료상의 주의의무위반 및 설명의무위반의 과실은 없다고 주장한다.
판단사항 가. 감정결과의 요지
아스피린을 사용하는 경우 혈소판 기능에 지장을 주어 출혈의 위험이 많으므로 일반적인 수술의 경우 수술 5일 전에 아스피린을 중단하고 수술을 권장하나, 망인과 같이 심장(관상동맥)에 스텐트를 삽입한 환자는 수술 중 스텐트 혈전증의 위험이 예상되는 경우 아스피린을 중단하지 않고 수술하기도 하는바, 이러한 경우 수술 후 출혈의 위험에 대비하여 농축혈소판 등을 준비하여 출혈에 대비하여야 하는데, 망인의 경우 수술 전날까지 아스피린 100 mg을 복용, 혈액검사 결과 혈색소: 14.3 gm/dl, 헤마토크릿: 43.1%, 혈소판: 214,000/㎣, 프로트롬빈시간: 12.1 sec, INR=1.04, aPTT: 30.1 초로 정상 소견이었으며, 수술 전에 전혈 10 유니트, 신선냉동혈장 10 유니트 및 8 유니트의 농축혈소판을 준비하여 수술 후 출혈에 대비하였으므로 수술 전 처치는 적절하였다.
1차 수술 중 좌측 장골동맥과 정맥 주위의 유착이 심하여 박리하던 중 장골정맥의 손상으로 원활하게 지혈이 되지 않아 대퇴정맥-인조혈관 부분 심폐우회술 후 지혈이 되었으며, 이후 인조혈관-좌측 대퇴동맥 문합수술이 원활하게 진행되었는데, 수술과정에서 정맥 손상은 대부분 발생할 수 있으며 동맥경화 등 기존 염증과 유착으로 인해 동맥 박리 시 정맥이 손상될 수 있으므로 이를 과실로 보기는 어렵고, 정맥 손상에 대한 수술 과정에서 지혈이 되지 않아 체외순환을 하면서 봉합을 하였고 체외순환의 사용으로 인해 지혈이 악화되는 과정을 거쳤다고 사료되며, 위 1차 수술 후 신청인에게 급성 신부전증이 발생되었고 혈관 내 액체가 혈관 밖으로 나가는 전신염증반응이 발생한 것으로 판단되고, 피신청인 병원 의료진은 위 수술 후 다음 날에 즉시 CRRT를 한 이후 신선동결혈장 등을 투여하여 혈관내 혈류량과 삼투압을 유지하기 위한 노력을 하였고, 이후 수술부위 출혈로 생각하여 수술 후 2일째 재수술을 하였으나 수술부위 출혈보다는 전반적인 응고장애로 인한 삼출과 장관 부종이 심하였던 것으로 되어 있어 수술 후 환자 증상 변화에 대한 투약 등의 처치는 적절하였다.
다만, 신청인은 고혈압과 저혈압이 반복되어 혈역학적으로 안정되지 못하였는데 그 이유는 동맥경화증과 고혈압이 주요한 원인으로 생각되므로, 수술 후 혈압 안정 및 심박출량 조절 등 심장기능을 안정시키는 것이 필요하였다고 사료되며, 같은 해 12. 3. 18:00 경부터는 출혈을 의심해 수술을 고려했어야 하나 12. 4. 18:00경 수술을 함으로써 재수술의 시점이 다소 지연되었다고 보지만, 적기에 수술이 시행되었더라도 기존의 동맥경화증 및 수술 전 신부전으로 인해 사망할 가능성은 높았을 것이되(1~2%의 소생가능성은 있음) 장부종이 악화되는 것은 예방할 수 있었을 가능성 및 위 소생가능성(1~2%)을 기대해 볼 수 있지 않았나 하는 아쉬움이 있고, 망인은 복부 대동맥류 수술을 받기 전 과거력(3년 전)으로 심장부위 관상동맥 협착증으로 스텐트를 삽입하고 아스피린을 포함하여 크레스토, 아타칸, 네비스톨을 복용한 환자이므로 수술 전 아스피린을 중단할 수도 있으나, 중단하여 수술 중 심근경색증이 발생하여 악영향을 줄 가능성도 있었기 때문에 심근경색증의 위험과 출혈의 위험에 대하여 충분히 설명할 필요가 있었다고 보이며, 수술 전 가족들에게 설명한 수술동의서에는 수술의 목적과 방법, 신장기능의 문제점과 수술 후 출혈에 대한 설명 등 수술의 합병증에 대한 일반적인 설명은 대체적으로 잘 이루어졌다고 보이나, 사망확률이 1%미만으로 다소 낮게 기재되어 있고, 아스피린 복용으로 인한 출혈의 위험성에 대한 설명은 미흡하다고 보인다.


나. 손해배상책임의 유무 및 범위
1) 약물 처방상 과실 유무
관상동맥 스텐트를 삽입한 환자에게 항혈소판제제를 중단하면 급성 스텐트내혈전증에 의한 급성심근경색을 유발할 위험성이 있어 외과적 수술을 앞두고도 아스피린을 계속 복용하기도 하는 점, 신청인은 수술 전 혈액검사 등에서 출혈소견은 보이고 있지 않았고 피신청인 병원 의료진은 수술 시 출혈이 발생할 위험에 대비하여 수술 전 농축혈소판 등을 준비하는 등의 조치를 취한 점 등을 고려하면, 피신청인 병원 의료진이 신청인에게 이 사건 수술 전날인 2015. 12. 1. 까지 아스피린을 복용하도록 한 처치가 다소 이례적이라고 하더라도 이를 가리켜 진료방법 선택에 관한 합리적인 재량의 범위를 벗어난 과실이라고까지 판단하기는 곤란하다.

2) 1차 수술상 과실 유무
피신청인 병원 의료진은 망인의 복부 초음파 검사 소견 결과 복부대동맥의 최대직경이 7cm임을 확인하고, 이에 근거하여 복부대동맥류 절제술 및 인조혈관치환술의 외과적 수술을 진행하였던 점, 위 1차 수술과정의 동맥 박리과정에서 좌측 총장골정맥의 손상이 발생하였으나 이는 장골동맥과의 심한 유착으로 인한 것으로 보이는 점, 피신청인 병원 의료진은 위 정맥의 손상 부위에 봉합 등의 처치를 하였으나 지혈이 원활하지 아니하여 체외순환기를 사용한 것으로 보이는 점 등을 모두 고려하면, 이 사건 1차 수술 시 피신청인 병원 의료진이 술기상 주의의무를 해태하는 등의 잘못을 하였다고 보기 어렵다.

3) 경과관찰상 과실 유무
피신청인 병원 의료진은 위 1차 수술 후 신청인에게 급성 신부전증이 발생하자 즉시 CRRT를 하고 신선동결혈장 등의 처치를 한 것은 인정되나, 당시 신청인은 고혈압과 저혈압이 반복되어 혈압이 불안정한 모습을 보였는데 이러한 혈역학적으로 불안정한 양상은 신청인의 기저질환인 동맥경화증과 고혈압이 원인일 것으로 사료되는 바, 피신청인 병원 의료진은 이 사건 1차 수술 후 신청인의 혈압을 안정시키고, 심박출량을 조절하는 등 심장기능을 안정시키는 조치가 필요하였으나 이를 하지 아니하였고, 신청인은 같은 해 12. 3. 소변량 감소 및 저혈압 소견을 보였고, 같은 날 18:00경 다량의 배액이 있었으며, 같은 날 21:00경 혈색소가 7.5mg/dL으로 감소한 점을 고려하면, 피신청인 병원 의료진은 같은 해 12. 3. 18:00경부터는 출혈을 의심하고 재수술을 고려했어야하나 같은 해 12. 4. 18:00경이 되어서야 재수술을 하였으므로 경과관찰상 과실이 있다.

4) 설명의무 위반 여부
수술동의서 등 이 사건 진료기록부를 살펴보면, 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 당시 망인이 아스피린 복용을 중단하면 심근경색증에 이환될 위험성이 높다고 판단하여 이를 예방하기 위해 1차 수술 전날까지 아스피린 복용을 중단하지 않는 처방을 하였던 것으로 이해되나, 이러한 경우 환자에게 출혈의 위험성이 상대적으로 높아지는 것은 당연한 이치이고, 수술 3일 전에 시행한 혈소판기능검사 결과 그 수치가 300 이상으로 정상범위(81-192)에 비해 상당히 높아 출혈 위험이 매우 높은 상태에 있었으며, 더구나 망인은 수술 전 신장 기능부전이 있기 때문에(BUN;28.1, 크레아티닌; 1.6) 수술 후 급성신부전증의 위험마저 많아 수술 도중 출혈이라도 있을 경우 생명에 관계된 중한 결과까지 생길 수도 있는 상황이었으므로, 이러한 경우 담당 의료진으로서는 아스피린 복용을 중단하여 수술을 할 경우에 발생할 심근 경색의 위험과 그 복용을 중단하지 않고 수술할 경우에 초래될 위와 같은 위험을 충분하고도 상세히 비교, 설명하여야 함은 물론 그 밖에 아스피린 경구약 복용을 수술 1~2일 전에 중단하고 중간에 반감기가 짧은 항혈전제 주사제를 투여하는 이른바 브릿지 요법 등 대체가능한 요법 등에 대하여도 그 장단점을 자세히 설명하였어야 한다고 보이는바, 기록상 이러한 점에 대한 설명은 전혀 이루어지지 않은 것으로 보인다.
또한, 1차수술동의서에는 수술에 따른 사망위험확률이 1% 미만이라고 기재되어 있고, 망인 유족들 전언에 따르면 수술 전 담당 수술의는 위험율 2% 정도이고 시간도 3시간 정도 밖에 걸리지 않는 아주 간단한 수술이라고 하여 그런 줄 알고 수술을 받게 되었다는 것인바, 위 감정결과에도 나와 있다시피 망인은 수술 전 신기능이 매우 나쁜 상태에 있었던 데다가 대동맥의 동맥류가 신동맥에 매우 가까운 해부학적 특성이 있어 수술의 난이도도 높고, 수술 후 급성신부전의 위험도 매우 높아 수술의 위험성이 약 3-10%에까지 달하는 점 등에 비추어 보면, 위 동의서 상의 사망률 등은 그 위험에 관한 객관적 조건과는 전혀 동떨어진 것이어서, 망인이 수술의 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택, 결정함에 있어서 도움이 되었다기보다는 오히려 장애가 되었다고 아니할 수 없을 것인즉, 담당 의료진이 행한 수술 전 설명은 제대로 이행되지 아니하였다고 할 것이므로 설명의무 위반의 과실이 있다.

다. 인과관계 및 결론
위에서 본 바와 같이 경과관찰 상 과실이 인정되나 적기에 수술이 시행되었더라면 감정결과에도 나와 있듯이 장부종이 악화되는 것은 예방할 수도 있었을 것이라고 보이기는 하나, 신청인의 기저질환인 동맥경화증 및 수술 전 신부전으로 인해 사망할 가능성이 약 1~2%에 불과한 정도의 소생가능성에 비해 압도적으로 높았던 점에 비추어 2차 수술이 지연된 과실과 망인의 사망과의 인한 부분에 대하여만 인과관계가 인정된다고 하겠다.

이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 신청인(망인)이 입은 정신적 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.
결정사항 *조정결정에 의한 조정 성립
*피신청인은 신청인에게 금 20,000,000원을 지급한다.
*신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.
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