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조정사례 의료판례
결정 기관 한국의료분쟁조정중재원 일자 2019.4.16
해당과 외과 사건분류 경과관찰
사건요약 선천성 심질환 교정술을 위하여 입원한 소아 환자가 저산소성 허혈성 뇌손상을 입고 결국 심인성 쇼크로 사망한 사례
사실관계 선천성 심질환 교정술을 위하여 피신청인 병원에 입원, 수술 후 심초음파 검사를 위해 포크랄(진정제)를 투여 받았고, 진정된 상태로 심초음파실로 이동, 이후 의식이 없고 얼굴과 입술에 청색증이 있는 상태로 병동으로 돌아왔으며, 맥박 촉지가 안 되어 심폐소생술을 시행하였고, ECMO를 적용하였다.
이후 뇌 초음파 검사상 저산소성 허혈 병변이 보여 소아신경과 협진의뢰를 하였으며, 저산소성 허혈성 뇌손상이 의심된다는 소견을 받았다.
이후 ECMO 이탈 및 수술부위 폐쇄술을 받았으나 결국 심인성 쇼크로 인하여 사망하였다.
당사자의 주장 가. 신청인
신청인은 심장수술을 받은 환아에게 위험한 진정제를 투여하여 호흡부전을 발생시켰고, 진정제투여 전 약물 부작용에 대한 설명을 하지 않았으며, 투약 후 환자상태 감시를 하지 않아 호흡부전과 심정지 발생을 뒤늦게 확인하여 심폐소생술이 지연되어 사망하였다고 주장한다.

나. 피신청인
피신청인은 환아의 체중에 근거하여 적정량의 진정제를 투여하였고, 환아의 상태를 확인하고 즉시 산소투여 및 심폐소생술 등 적절한 처치를 하였으나 환아의 기왕증으로 인하여 상태가 악화되고 사망에 이르게 되었다고 주장한다.
판단사항 가. 감정결과의 요지
피신청인 병원의 포크랄 진정제 투여용량은 적절하였다고 판단된다. 그러나 진정제 투약 시에는 의료진의 감시가 필요하며, 특히 중증 심질환을 가진 망아의 상태를 고려하였다면 투약 후 환자 감시를 철저히 시행했어야 하나 이러한 조치가 시행되지 않았다.
소아에게 진정제 투약할 때는 약물의 위험성으로 인해 투약의 필요성과 투약 시 문제점 등을 설명하는 것이 중요하다. 망아의 경우, 투여된 포크랄이 흔히 진정제로 사용하는 약물이기에 구두설명을 하였다고 하나, 제출된 자료를 바탕으로 살펴볼 때, 이러한 설명이 된 것을 볼 수 없다. 아울러, 약물에 관한 설명을 의사가 아닌 간호사가 한 것도 잘못이다.
망아의 갑작스런 청색증 및 심정지는 피신청인 병원의 처치 중 진정제 투약과 관련이 있을 것으로 생각되나, 심장의 방실 차단 등 심장박동이상으로 심장마비가 발생하였을 가능성도 배제할 수 없다. 그러나 결국 감시 부주의로 인해 위급사항에 대한 처치가 지연되어 치료할 기회를 상실하였다고 사료되는바, 피신청인 병원의 과실과 악결과 사이의 인과관계도 있는 것으로 판단된다.

나. 손해배상책임의 유무 및 범위
1) 과실 유무
포크랄 진정제 투여 자체는 적절하나, 투여 받은 망아의 경과를 관찰하지 않은 주의의무 위반은 인정될 수 있다. 또한 포크랄 투여 전 설명의무 이행에 관하여 입증하지 못하였다.

2) 인과관계
망아의 과거력을 고려하더라도 피신청인의 과실과 악결과 사이의 인과관계는 인정된다.

3) 결론
이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망아와 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 다만, 망아의 중대한 기왕력 등을 고려할 때 책임을 일부 제한함이 타당하다.
결정사항 *합의에 따른 조정조서 작성
*피신청인은 신청인들에게 금 100,000,000원을 지급하고, 피청인들은 나머지 청구를 포기하고, 추후 이 사건과 관련하여 피신청인 및 피신청인 소속 의료진에 대하여 일체의 민·형사상 청구, 이의를 제기하지 아니하며, 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니한다.
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