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판례해석
사건명 과징금부과처분취소(서울행정법원 2010구합25626) - 허위발급 처방전에 기초한 요양급여비용청구와 과징금부과처분
쟁점 제약회사의 직원이 의약품 판매실적을 높이기 위하여 의원에서 허위로 발급받아 가져온 처방전에 대하여 그 진위 여부를 확인하지 아니한 채 직원에게 의약품을 조제하여 전달하였음에도 직접 내방한 수진자에게 조제․투약한 것이 요양급여비용 부당청구인지 여부(적극
원처분 보건복지부장관이 2009. 9. 2. 원고에 대하여 한 25,482,600원의 과징금 부과처분
등록일 2015.03.12
사실관계 1. 원고는 김포시 ○○읍 ○○리에서 국민건강보험법상 요양기관인 ○○○약국(이하 ‘이 사건 약국’이라고 한다)을 운영하고 있다.
2. 피고는 2005. 2. 21. 원고에게 “원고는 ◊◊◊약국을 운영하면서 2001. 8. 1.부터 2002. 1. 29.까지 실제로는 그 때 그 때 사정에 따라 약사 2인 또는 3인이 근무하였으나 항상 약사 3인 이상이 근무한 것으로 신고하여 합계 7,144,820원의 요양급여를 부당하게 지급받았다.”라는 이유로 35,724,100원의 과징금 부과처분(이하 ‘관련 1처분’이라고 한다)을 하였다. 3. 원고는 피고를 상대로 서울행정법원 2006구합10603호로 관련 1처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 위 사건에서 “◊◊◊약국에는 2001. 12. 11.부터 2002. 1. 27.까지 계속 약사 3인 이상이 근무하였음에도 피고는 같은 기간 약사 2인만이 근무한 것으로 사실을 오인하였다.”라는 이유로 2007. 11. 21. 관련 1처분을 취소하는 판결이 선고되었고, 위 판결은 그 무렵 그대로 확정되었다.
4. 피고는 위 판결의 취지에 따라 2008. 3. 21. 원고에 대하여 2001. 12. 11.부터 2002. 1. 27.까지의 부당금액을 제외한 나머지 부당금액 4,629,160원을 기준으로 과징금을 계산하여 18,516,640원의 부과처분(이하 ‘관련 2처분’이라고 한다)을 하였다.
5. 원고는 피고를 상대로 서울행정법원 2009구합13672호로 관련 2처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 2001. 8. 1.경부터 2001. 10. 28.경까지도 항시 3인 이상의 약사가 근무하였다고 주장하였으나 위 주장이 배척되어 2009. 11. 27. 패소판결을 받았고, 원고의 항소로 위 사건은 현재 항소심 계속 중이다.
6. 피고는 2008. 11. 13.부터 2일간 이 사건 약국에 대한 현지조사를 실시한 결과, “원고는 2007. 3. 1.부터 2007. 7. 31.까지 및 2008. 7. 1.부터 2008. 9. 30.까지 주식회사 ○○제약(이하 ‘○○제약’이라고 한다)의 직원인 김○범이 의약품 판매실적을 높이기 위하여 ‘△△의원’과 ‘□□의원’에서 허위로 발급받아 가져온 처방전에 대하여 그 진위 여부를 확인하지 아니한 채 김○범에게 의약품을 조제하여 전달하였음에도 직접 내방한 수진자에게 조제․투약한 것처럼 하여 합계 5,096,520원의 약제비, 약국관리료, 기본조제기술료, 조제료, 복약지도료, 의약품관리료 등 요양급여비용을 부당하게 청구하였다.”라는 이유로 2009. 9. 2. 원고에 대하여 구 국민건강보험법 제85조의2 제1항, 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 가목, 제2호, 제3호에 의하여 25,482,600원의 과징금 부과처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
판단 (1) 속임수나 부당한 방법에 해당하지 않는다는 주장에 대하여(이유 없음)
원고는 자신과 거래하던 ○○제약의 직원 김○범으로부터 1회에 ○○제약이 생산․판매하는 ○○나졸캅셀과 ◊◊◊정이 처방된 11장 또는 6장의 연속된 교부번호의 처방전을 제출받고 그 처방전에 따라 약제를 조제한 후 이를 김○범에게 교부하였던 점에 비추어 보면, 원고는 약사로서 약사법 제23조, 제24조 제1항에 의하여 의사에 의한 처방전에 따라 의약품을 조제한 후 환자에게 필요한 복약지도를 하여야 함에도, 의원에 내원하지 않은 환자에 대하여 허위로 발급된 처방전임을 인식하면서 의약품을 조제하고 요양급여비용을 지급받은 사실을 인정할 수 있고, 이와 같은 행위는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 봄이 상당하다.
(2) 의약품 약제비 상당액을 차감하여야 한다는 주장에 대하여(이유 없음)
보험자가 부담하는 약국 약제비에 대한 요양급여비용은 의약품 약제비, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료 및 의약품관리료 등으로 구성되는바, 허위로 발급된 처방전에 대하여 의약품을 조제하고 요양급여비용을 지급받은 것은 전체로서 모두 부당한 청구가 되는 것이므로, 부당금액을 산정함에 있어 의약품 약제비가 공제되어야 한다는 주장은 받아들일 수 없다.
(3) 가중처분이 위법하다는 주장에 대하여
앞서 본 바와 같이 관련 1처분은 취소되었으나 원고는 이 사건 처분의 부당청구가 확인된 현지조사일인 2008. 11. 13.로부터 5년 이내인 2008. 3. 21. 관련 2처분을 받았고 위 관련 2처분이 취소되지도 아니하였으므로 피고의 가중 처분은 정당하다.
해설 1. 제약회사는 자사의약품의 판매실적을 높이기 위하여 의원에서 허위로 처방전을 발급받고, 그 처방전을 다시 약국에 제출하였으며, 처방전을 받은 약사는 제약회사 직원에게 의약품을 조제하여 전달하였음에도 직접 내방한 수진자에게 조제․투약한 것처럼 하여 약제비, 약국관리료, 기본조제기술료, 조제료, 복약지도료, 의약품관리료 등 요양급여비용을 부당하게 청구한 사례.
2. 부당청구금액의 범위와 관련하여, 허위로 발급된 처방전에 대하여 의약품을 조제하고 요양급여비용을 지급받은 것은 전체로서 모두 부당한 청구가 된다.
3. 구 국민건강보험법 제85조의2 제1항은 현행 국민건강보험법 제99조 제1항에 해당하며, 동법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 제1호의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 따르면 다음과 같다.

[비고]
1. 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.
2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)× 100으로 산출한다.
3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다.
2. 과징금 부과기준
가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다.
나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우 보건복지부장관은 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.
3. 가중처분
가. 법 제85조 제1항·제5항 및 법 제85조의2 제1항·제4항에 따라 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.
나. 가목의 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다.
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