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판례해석
사건명 요양급여비용환수결정처분취소(서울행정법원 2010구합14046) - 무자격자가 개설한 요양기관의 요양급여비용청구와 환수처분
쟁점 요양기관을 개설할 수 없는 자에게 고용되어 진료를 하고 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것이 구 국민건강보험법 제52조 제1항(현행 국민건강보험법 제57조 제1항)에 따른 적법한 요양급여비용 환수 처분인지 여부(적극)
원처분 피고가 2009. 12. 24. 원고가 대표자로 있는 서울○○하지외과의원에 대하여 한 요양급여비용환수결정
등록일 2015.03.12
사실관계 1. 원고는 1997. 3. 31. 의사면허를 취득한 자로서, 서울 ○○구 ○○동에 있는 ‘◊◊의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)’의 실질적 경영자이나 의사 면허가 없어 자신의 명의로 외과의원을 개설할 수 없는 비의료인에게 의사면허를 빌려주고 환자를 진료하는 조건으로 비의료인으로부터 급여를 지급받기로 약정하고 2002. 11. 중순경 원고 명의로 이 사건 의원을 개설하였다.
2. 원고는 2002. 11. 중순경부터 2003. 5. 31.까지 월 1,200만 원 정도의 보수를 받으면서 이 사건 의원에서 환자를 진료하였고, 피고로부터 이와 관련하여 국민건강보험법상의 요양급여비용을 자신의 이름으로 지급받았다.
3. 원고는 위와 같이 비의료인에게 의사면허를 빌려주고 환자를 진료하였다는 이유로 2004. 8. 2. 서울북부지방법원 2004고약17794호로 벌금 3,000,000원을 고지받았고(이하 ‘이 사건 약식명령’이라 한다), 2005. 7. 12. 보건복지부장관으로부터 의사면허자격정지 4월의 처분(이하 ‘이 사건 자격정지처분’이라 한다)을 받았다.
4. 이에 피고는 2009. 12. 24. 원고에 대하여 ‘원고가 위와 같이 요양기관을 개설할 수 없는 자에게 고용되어 진료를 하고 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다’라는 이유로 구 국민건강보험법(2003. 9. 29. 법률 제6981호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제52조 제1항에 따라 144,638,300원 상당의 요양급여비용을 환수하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
5. 한편, 원고는 2008. 4. 1.경 인천 ○○구 ○○동에서 서울○○하지외과의원을 개설하여 현재까지 운영하고 있다.
판단 1. 처분 근거법령의 위헌 여부에 대하여(이유 없음)
‘기타 부당한 방법’이라는 요건의 불확정성, 추상성만을 들어 위 요건의 해석․적용이 행정기관의 자의적 의견에 좌우된다고 단정할 수는 없고, 그 개략적인 유형이나 기준을 하위법령에 의하여 별도로 마련하고 있지 않다는 이유만으로는 위 법률규정이 헌법상 포괄위임금지의 원칙에 위반된다고 할 수 없다.
2. 서울○○하지외과의원은 이 사건 처분의 상대방이 될 수 없다는 주장에 대하여(이유 없음)
이 사건 처분의 상대방은 서울○○하지외과의원이 아니라 원고인 사실은 앞에서 본 바와 같고, 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 보험급여비용의 징수처분은 관련법령상 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 그것이 지급된 경우 이를 원상회복시키는 처분으로서 그 요건이나 행사방법 등을 민사상 부당이득반환청구와 동일하게 볼 수 없고, 실제로 이득이 발생하였는지 여부는 고려할 사항이 아니라고 할 것인 점, 국민건강보험법 제52조 제1항은 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’에 대하여 그 급여비용을 징수하도록 규정하고 있고, 원고는 요양기관인 이 사건 의원을 그 명의로 개설하고 피고에게 요양급여비용을 청구하여 이를 지급받은 사람인 점 등에 비추어 보면, 국민건강보험법 제52조 제1항에 기한 이 사건 처분의 상대방은 원고라고 할 것이므로, 원고의 위 주장도 이유 없다.
3. ‘사위 기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 지급받지 않았다는 주장에 대하여(이유 없음)
구 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호(현행 제42조 제1항 제1호)는 요양급여기관 중 하나인 의료기관을 의료법에 의하여 개설된 의료기관으로 한정하고 있는데,
①구 의료법(2007. 1. 3. 법률 제8203호로 개정되기 전의 것) 제30조 제2항, 제53조 제1항 제2호(현행 각 제33조 제2항, 제66조 제1항 제2호)는 의료기관 개설자의 자격을 의사 등으로 한정하고 있고, 의료기관을 개설할 수 없는 자에 고용되어 의료행위를 할 수 없도록 하고 있는 점,
②의료기관을 개설할 수 있는 자의 자격을 일정한 범위에서 제한하고 있는 의료법 규정의 취지는 의료기관 개설자격을 의료전문성을 가진 의료인이나 공적인 성격을 가진 법인, 기관 등으로 엄격히 제한하여 그 이외의 자가 의료기관을 개설하는 행위를 금지함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호 증진하려는 데 있는 것인 점,
③요양급여비용 환수결정은 요양기관에게 부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분이 아니라 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 그것이 지급된 경우 이를 원상회복시키는 처분이므로 요양기관이 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부당금액에 해당한다 할 것이며 요양기관에게 실제로 이득이 발생했는지 여부는 고려할 사항이 아닌 점 등에 비추어 보면,
이 사건과 같이 원고가 의료법에 위반하여 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 실시한 경우에는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없음이 명백하고, 그럼에도 원고가 해당 환자들을 진찰한 다음 피고에게 요양급여비용 등을 청구하여 지급받은 행위는 구 국민건강보험법 제52조 제1항의 “사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우”에 해당한다고 할 것이다.
4. 신의성실․신뢰보호의 원칙 위반에 대하여
가. 신의성실 원칙 위반(소극)
이 사건 약식명령 및 이 사건 자격정지처분과 이 사건 처분은 근거법령, 입법목적, 입법취지 및 그 효과 등에서 구별되고 그 처분권자 등도 다른 점, 국민건강보험법 제91조 제1항에 의하면, 보험료(보험료의 가산금을 포함한다)를 징수하거나 보험료환급금을 받을 권리, 보험급여를 받을 권리, 보험급여비용을 받을 권리 또는 제47조 제3항의 규정에 의하여 과다납부된 본인일부부담금을 반환받을 권리에 대한 소멸시효기간이 3년이라고 규정되어 있고, 같은 조 제4항에 의하면, 제1항에 의한 소멸시효에 관하여 국민건강보험법에 정한 사항 외에는 민법의 규정에 의하도록 규정되어 있는바, 위 각 규정에 따르면 피고의 부당이득징수권은 같은 조 제1항 이외의 권리로서 그 소멸시효기간이 민법 제162조 제1항에 따라 10년이라고 보아야 하는데, 이 사건에서 피고가 원고에게 요양급여비용을 지급한 날로부터 10년이 경과하지 아니하였음은 역수 상 명백하여 피고의 부당이득징수권에 대한 소멸시효가 아직 완성되었다고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 피고가 원고에게 이 사건 처분을 하지 않을 것이라는 신의를 주었다거나 객관적으로 보아 원고가 그러한 신의를 가짐이 정당한 상태에 이르렀다고 보기 어려우며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다. 나. 신뢰보호원칙 위반 여부(소극)
피고가 원고에게 이 사건 처분을 하지 않을 것이라는 견해를 표명하였다고 볼 아무런 자료도 없는 이상 원고의 위 주장도 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
5. 재량권 일탈․남용 주장에 대하여
①구 국민건강보험법 제52조 제1항은 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 지급받은 경우 그 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있기는 하나 이와 같은 요양급여비용 환수처분의 취지는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이므로 특별한 사정이 없는 이상 그 전액을 징수하는 것이 원칙이라고 할 것인 점,
②국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점,
③부당하게 지급된 요양급여비의 액수도 상당히 많은 점 등의 여러 사정에 비추어 보면, 원고가 주장하는 여러 사정을 참작하더라도 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용한 것이라고 할 수는 없다 할 것이다.
해설 1. 구 국민건강보험법 제52조 제1항(현행 국민건강보험법 제57조 제1항)에서 ‘기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것으로 해석된다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조).
2. 구 국민건강보험법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우란 앞에서 본 바와 같이 요양기관이 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것이다.
3. 신의성실의 원칙은 법률관계의 당사자는 상대방의 이익을 배려하여 형평에 어긋나거나 신뢰를 저버리는 내용 또는 방법으로 권리를 행사하거나 의무를 이행하여서는 아니된다는 추상적 규범을 말하는 것으로서, 신의성실의 원칙에 위배된다는 이유로 그 권리의 행사를 부정하기 위해서는
① 상대방에게 신의를 주었다거나 객관적으로 보아 상대방이 그러한 신의를 가짐이 정당한 상태에 이르러야 하고,
② 이와 같은 상대방의 신의에 반하여 권리를 행사하는 것이 정의 관념에 비추어 용인될 수 없는 정도의 상태에 이르러야 하며,
③ 일반 행정법률관계에서 관청의 행위에 대하여 신의칙이 적용되기 위해서는 합법성의 원칙을 희생하여서라도 처분의 상대방의 신뢰를 보호함이 정의의 관념에 부합하는 것으로 인정되는 특별한 사정이 있을 경우에 한하여 예외적으로 적용된다고 할 것이다(대법원 2004. 7. 22. 선고 2002두11233 판결 등 참조).
4. 일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위해서는,
① 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 견해표명을 하고,
② 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없으며,
③ 그 개인이 행정청의 견해표명을 신뢰하고 이에 어떠한 행위를 하였어야 하고,
④ 행정청이 자신의 견해표명에 반하는 처분을 함으로써 그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되었어야 할 것이다.
5. 소멸시효에 관하여 국민건강보험법에 정한 사항 외에는 민법의 규정에 의하도록 규정되어 있는바, 피고의 부당이득징수권은 그 소멸시효기간이 민법 제162조 제1항에 따라 피고가 원고에게 요양급여비용을 지급한 날로부터 10년이라고 보아야 한다.
6. 원고가 요양기관을 개설할 수 없는 자에게 고용되어 진료를 하고 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 구 국민건강보험법 제52조 제1항(현행 국민건강보험법 제57조 제1항)에 따라 요양급여비용 환수 결정이 적법하다고 본 사례.
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