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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양기관업무정지처분취소(서울행정법원 2009구합55294) - 허위의 원외처방전에 기초한 요양급여비용 청구와 요양기관업무정지처분
쟁점 허위로 원외처방전을 발급받아 실제 약국에 내방하지 아니하여 조제․투약한 사실이 없음에도 조제․투약한 것으로 요양급여비용을 청구하는 방법으로 보험자인 국민건강보험공단으로 하여금 부당하게 요양급여비용을 부담하게 한 사례.
원처분 보건복지부장관이 2009. 8. 25. 원고에 대하여 한 40일의 요양기관 업무정지처분
등록일 2015.03.12
사실관계 1. 원고는 2002. 11. 27.부터 안성시 ○○면 ○○리에서 국민건강보험법상 요양기관인 ‘○○약국’(이하, ‘이 사건 약국’이라고 한다)을 개설하여 운영하여 오면서, 내원한 수진자들에 대한 요양급여비용 및 의료급여비용을 국민건강보험공단 등으로부터 지급받아 온 자이다.
2. 피고는 2008. 6. 16.부터 2008. 6. 19.까지 국민건강보험법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제84조 제2항에 따라 이 사건 약국에 대하여 2007. 5.부터 2008. 4.까지 12개월 동안의 요양급여 전반에 관한 현지조사를 실시하였는데, 그 결과 원고가 자신의 친인척, 지인 등의 인적사항을 용인시 ○○구 소재 ◊◊베스트의원(이하, ‘이 사건 의원’이라고 한다)에 제공하여 허위로 원외처방전을 발급받아 그들이 실제 위 약국에 내방하지 아니하여 조제․투약한 사실이 없음에도 조제․투약한 것으로 요양급여비용을 청구하는 방법으로 보험자인 국민건강보험공단으로 하여금 8,139,410원 상당의 요양급여비용을 부담하게 하였다고 판단하였다.
3. 이에 피고는 2009. 8. 25. 원고에 대하여 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령(2009. 11. 16. 대통령령 제21823호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 가목을 적용하여 40일의 요양기관 업무정지처분(이하, ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
판단 1. 처분사유의 존부에 대한 판단
원고는 최○희를 비롯한 원고의 친인척 내지 지인 33명이 이 사건 의원을 방문하여 진료를 받은 사실이 없음에도 2007. 5. 1.부터 2008. 4. 30.까지 위 의원의 원장 조○현으로부터 위 33명에 대한 141회의 원외처방전을 발급받아 이를 기초로 이 사건 약국에서 약을 조제하여 투약하게 한 사실을 인정할 수 있고, 원고가 그 주장과 같은 사정을 들어 의사의 진료 없이 발급된 원외처방전으로 의약품을 제조․투약한 것은 약사법 등에 반하여 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 지급받은 때에 해당한다고 봄이 상당하다(피고는 당초 원고가 이 사건 의원으로부터 허위의 원외처방전을 발급받아 의약품을 조제․투약한 사실이 없음에도 조제․투약한 것으로 요양급여비용을 청구하였다는 것을 이 사건 처분사유로 삼았으나, 이 사건 소에 이르러 원고가 의약품을 조제․투약한 사실이 인정된다고 하더라도 이 사건 의원으로부터 허위의 원외처방전을 발급받아 요양급여비용을 청구한 것만으로도 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다는 취지로 주장하였다).
2. 재량권의 일탈․남용 여부에 대한 판단
① 원고가 실제로 의약품을 조제․투약한 사실이 인정된다고 하더라도 허위의 원외처방전을 발급받아 요양급여비용을 청구한 것 자체가 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는 이상 국민건강보험법 시행령 소정의 업무정지기간 산정의 기초가 되는 부당금액에는 변동이 없는 점,
② 원고가 부당청구한 액수와 기간, 부당청구의 내용 및 방법, 의약분업의 의의와 그 기능에 비추어 원고의 행위의 위법성은 결코 가볍다고 볼 수 없는 점,
③ 이 사건 처분은 요양기관에 대하여 요양급여를 할 수 없도록 하는 처분임에 반하여
요양급여비용 환수처분은 부당한 방법으로 요양급여를 받은 자로부터 그 부당이득을 징수하는 처분이고,
약사면허 자격정지처분은 원고가 이 사건 의원과 사이에 약사법에 따라 금지되는 유사 담합행위를 하였다는 이유로 원고의 약사로서의 자격을 정지하는 처분으로서
각 그 목적, 요건, 효과 및 보호법익이 전혀 다르므로 원고에게 이 사건 처분 외의 별도의 처분이 내려졌다고 하더라도 그 이유만으로 위 처분이 부당하게 되는 것은 아닌 점 등을 종합하여 보면,
피고가 이 사건 처분을 함에 있어서 재량권을 일탈․남용하였다고 볼 수는 없다.
해설 1. 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위는 물론 관련 법령에서 정한 기준과 절차를 위반하여 그 비용을 지급받은 경우까지 포함한다. 2. 약사법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제23조는 예외적인 경우를 제외하고는 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없고 약사는 의사 또는 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제할 것을 규정하고 있으며, 같은 법 제95조 제1항 제3호는 위 의약분업 관련 규정을 위반하는 경우 1년 이하의 징역 또는 300만 원 이하의 벌금에 처할 것을 규정하는 등으로 의사․치과의사 등과 약사․한약사의 업무를 명확하게 구분하고 있다. 3. 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권을 일탈․남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반사정 등을 객관적으로 심리하여 공익침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교․교량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 등 참조). 4. 관계법령 약사법 제24조(의무 및 준수 사항) ②약국개설자(해당 약국 종사자를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)와 의료기관 개설자(해당 의료기관의 종사자를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 담합 행위를 하여서는 아니 된다. 5. 제1호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 행위와 유사하여 담합의 소지가 있는 행위로서 대통령령으로 정하는 행위 제94조(벌칙) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 다만, 제87조제1항을 위반한 자에 대하여는 고소가 있어야 공소를 제기할 수 있다. <개정 2007.10.17> 2. 제24조제2항을 위반하여 담합행위를 한 자 제95조(벌칙) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금에 처한다. 3. 제23조제2항·제3항·제4항·제6항·제7항을 위반한 자 약사법 시행령 제24조(유사담합행위) ① 법 제24조제2항제5호에서 "제1호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 행위와 유사하여 담합의 소지가 있는 행위로서 대통령령으로 정하는 행위"란 다음 각 호의 행위를 말한다. 3. 약국개설자와 의료기관 개설자 사이에 의약품 구매사무, 의약품 조제업무 또는 「국민건강보험법」에 따른 요양급여비용 심사청구업무 등을 지원하거나 관리하는 행위.
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