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판례해석
사건명 요양급여비용환수결정취소(서울행정법원 2010누24359) - 대체조제행위와 요양급여비용 부당청구
쟁점 약사법에 위반한 대체조제행위를 하고 요양급여비용을 청구한 것은 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 행위에 해당한다.
원처분 피고가 2009. 7. 24. 원고에 대하여 한 12,014,520원의 요양급여비용환수처분
등록일 2015.03.12
사실관계 1. 원고는 대전 ○○구 ○○동에서 건강보험요양기관인 ‘○약국’(이하 ‘이 사건 약국’이라고 한다)을 개설․운영하고 있다.
2. 피고는 보건복지부 소속 공무원의 이 사건 약국에 대한 현지조사결과에 따라, 원고가 2007. 4. 1.부터 2008. 3. 31.까지, 실제로는 의약품을 조제․투약하지 않았음에도 불구하고 사단법인 ‘장애우사랑운동본부○○○의원’(이하 ‘○○○의원’이라고 한다)이 허위로 발행한 원외처방전을 전달받아 의약품을 조제․투약한 것처럼 12,014,520원 상당의 약제비를 요양급여비용으로 청구하여 부당하게 지급받은 것으로 판단하고, 2009. 7. 24. 원고에 대하여 구 국민건강보험법 제52조에 따라 그 환수를 명하는 이 사건 처분을 하였다.

* 인정사실
1. 보건복지부 소속 공무원은 현지조사를 통하여, 대전 ○○구 ○○동에 있는 ◊◊약국의 운영자가 대전 ○○구 ○○동에 있는 ○○○의원의 운영자와 담합하여, 2007. 7. 1.경부터 2008. 1. 31.경까지 ○○○의원이 실제 진료를 하지 않고 허위로 처방전을 발행하면, 그에 대해 실제로 의약품을 조제․투약하지 않았음에도 허위의 약제비를 청구한 사실을 적발하였다.
2. 2007. 7. 1.부터 같은 해 9. 30.까지의 기간 동안 ○○○의원에서 발행된 처방전의 68.5%가 ○○○의원과 상당한 거리에 있는 ◊◊약국에 조제접수되었는데, ◊◊약국의 폐업 무렵인 2008. 1. 1.부터 같은 해 3. 31.까지의 기간 동안에는 ○○○의원에서 발행된 처방전의 46.1%가 역시 ○○○의원과 약 10㎞ 정도 떨어진 거리에 있는 이 사건 약국에 조제접수되었다.
3. 보건복지부 소속 공무원은 원고가 약제비 요양급여비용을 청구한 일부 수진자에 대하여 실제 조제․투약 여부에 관해 조사를 했는데, 그 결과, 수진자가 ‘해당 일자에 ○○○의원 및 이 사건 약국에 내원한 적이 없다’고 진술한 경우(아래 표 1, 2번), 수진자가 같은 날 유사상병에 대하여 3차의료기관에서 진료를 받고 조제․투약까지 받았거나(아래 표 3번), 같은 날 다른 지역의 의료기관에서 진료를 받았거나 입원치료 중이었던 경우(아래 표 4 내지 6번) 등이 적발되었다.
4. 2005. 5.부터 2008. 8. 10.까지 ○○○의원에서 근무한 의사 김○권은 수사기관에서, ‘여러차례 환자 3명 정도씩 단체로 ○약국의 소개로 진료받으러 왔다며 온 사실이 있다. ○약국의 소개로 온 환자들을 실제로 진료하지 않고 차트만 작성하고 처방전을 발부한 사실이 있다. ○약국과 거래한 초반기에 1차례 ○약국 약사로부터 “의사선생님이 처방한 약이 없는데 다른 약으로 대체하여 조제해도 되겠냐”고 전화가 온 사실이 있으나 그 후에는 ○약국 약사로부터 변경조제하겠다는 전화를 받은 사실이 없다’고 진술했다.
5. 원고는 수사기관에서 “약사는 의사가 처방전에 적은 의약품을 성분․함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하려는 경우에는 미리 그 처방전을 발행한 의사의 동의를 받아야 함에도, 처방전을 발행한 의사의 동의 없이 2008. 1. 10.경부터 2008. 3. 15.경까지 351회에 걸쳐 의약품을 대체조제하였다”는 약사법위반 혐의에 대하여 자백을 했고, 그 결과 2009. 5. 22. 대전지방법원에서 벌금 200만 원의 약식명령을 발령받았으며 그 약식명령은 그대로 확정되었다. 그러나 원고가 대체조제하였다고 자백한 의약품 중 아래 기재된 의약품의 경우 그 성분․함량 및 제형이 달라 의사의 동의 여부를 불문하고 대체조제가 인정될 수 없는 것이다.
6. 한편, 2007. 10. 1.부터 2008. 3. 31.까지 사이에 원고가 제약회사로부터의 구입한 의약품의 수량은 같은 기간 동안 원고가 피고에 대하여 약제비 요양급여비용을 청구한 의약품의 수량에 현저히 미치지 못하며, 특히 애○○정, 써○○이알서방정, 타○○정의 경우에는 그 기간 동안 제약회사로부터 구매내역이 없다
판단 1. 처분사유의 존부
가. 허위의 약제비 청구사실 인정여부
위 인정사실을 종합해 보면, 원고가 ○○○의원에서 허위로 발행한 원외처방전을 전달받아 실제로 조제․투약하지 아니한 의약품에 관해 허위의 약제비를 청구한 사실이 인정된다.
나. 대체조제 의약품이 교부되었으므로 부당청구가 아니라는 주장에 관한 판단
① 이 사건에서, 설령 원고가 처방전에 기재된 의약품 대신 다른 의약품을 조제․투약한 것이 사실이라고 하더라도, 그에 대해 의사로부터 개별적․구체적인 사전동의를 받지 않은 사실은 앞서 본 바와 같다. 무엇보다도 원고가 애○○정, ○○시리마린정70㎎, 기○○에프정80㎎ 등에 대하여 대체조제하였다고 주장하는 하○○정, ○○실리칸연질캅셀, 진○○신정 등은 서로 그 성분․함량 및 제형이 달라, 원고의 주장에 의하더라도 이는 약사법상 적법한 대체조제 행위로 인정될 수 없다.
② 원고가 원처방전에 기재된 의약품 대신 다른 의약품을 실제 조제․투약했으므로, 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것이라 볼 수 없다는 원고의 주장은 이유 없다.
2. 재량권 일탈․남용 여부
원고가 약제비를 허위로 청구하여 지급받은 요양급여비의 액수가 적지 아니한 점, 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점 등의 여러 사정에 비추어 보면, 원고가 주장하는 여러 사정을 참작하더라도 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권 행사의 한계를 벗어나거나 이를 남용한 것이라고 볼 수는 없다.
해설

1. 약사법 제27조에 의하면 약사가 대체조제를 할 경우 원칙적으로 사전에 처방전을 발행한 의사의 동의를 받아야 하는데, 이 때 의사의 동의는 처방전별로 개별적․구체적으로 이루어져야 하며, 대체조제되는 의약품은 처방된 의약품과 성분․함량 및 제형이 같은 것이어야 한다.
2. 국민건강보험법 제41조 제1항 제2호에 규정된 요양급여로서의 약제의 지급은 약사법 등 관계 규정에 따라 행하여질 것을 당연한 전제로 하고 있으므로, 약사법에 위반한 대체조제행위를 하고 요양급여비용을 청구한 것은 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 행위에 해당한다(대법원 2007. 9. 6. 선고 2005두13940, 13957 판결의 취지 참조).
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