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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분등취소(부산지방법원 2004구합405외) - 무면허자의 조제행위에 기초한 부당이득 환수 진료비의 범위
쟁점 무면허자의 조제행위 및 부당한 대체조제를 기초로 한 의료보호진료비청구가 그 금액 전부에 대하여 부당이득으로 환수할 수 있는지 여부(적극)
원처분 부산광역시 서구청장이 2004. 1. 13. 원고에 대하여 한 부당이득금 15,713,250원의 환수처분 및 의료보호진료기관 업무정지 207일(2004. 2. 18.부터 2004. 9. 11.까지)의 처분{원고는 항소심에 이르러 이 사건 소 중 피고가 2004. 1. 13. 원고에 대하여 한 의료보호진료기관
등록일 2015.01.12
사실관계 1. 원고는 2000. 6. 28. 부산 ○○구 ○○동에서 '○○○약국'(이하 이 사건 약국)을 약사법에 의하여 등록·운영하고 있는 약사이고, 이 사건 약국은 구 의료보호법(2001. 5. 24. 의료급여법으로 전문개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다)에 의한 의료보호진료기관 중 제1차 진료기관으로 지정되어 있다.
2. 보건복지부장관은 소속 직원과 건강보험심사평가원 직원으로 하여금 이 사건 약국에 대하여 조사대상기간은 2000. 10. 1.부터 2001. 3. 31.까지, 조사대상은 급여일수가 35일 이상인 조제의 경우로 정하여 현지조사를 실시하여, 원고가 약사면허를 가지고 있지 아니한 김○○로 하여금 조제를 하게 하고서도 마치 약사가 조제한 것처럼 피고에게 의료보호비용(의료보호대상자들의 약제비)을 청구하여 피고로부터 금 15,708,610원을 지급받고, 또 실제로는 갑상선중독증(갑상선기능항진증)환자에게 ○○염산치아민정 10mg을 사용하여 조제하고서도 마치 ○○염산치아민정 5mg을 사용하여 조제한 것처럼 대체청구하여 금 4,640원을 지급받는 등 부당한 방법으로 위 조사대상기간 동안 피고에게 합계 금 15,713,250원을 부담하게 한 사실을 확인하였다.
3. 피고는 2003. 5. 23. 보건복지부장관으로부터 위 조사결과를 통보받은 후 청문절차를 거쳐, 원고가 약사면허가 없는 자가 조제·투약한 약제비를 청구하고, 의약품 대체청구를 하여 부당한 방법으로 피고에게 의료보호진료비용 합계 금 15,713,250원을 부담하게 하였다는 이유로, 이 사건 처분을 하였다.
판단 1. 원고가 약사면허를 가지고 있지 아니한 김○○를 직원으로 채용하여 조제실에 근무하게 하면서 전체 조제건수 중 약 1/2가량을 조제하도록 한 것을 숨기고 마치 약사가 조제한 것처럼 그 약제비 상당금액을 의료보호비용으로 청구하고, 또 피고에게 약제비를 청구하면서 조제당시 실제로 사용한 약품과 다른 약품으로 대체청구를 한 이상 이는 법 제19조 제1항에서 말하는 사위 기타 부정한 방법으로 의료보호기준을 초과하여 보호기관에 의료보호비용을 부담하게 한 때에 해당한다.
2. 위 경우 환수되어야 할 부당이득금은, 비록 원고가 이 사건 약국에 찾아온 환자에게 실제 약을 교부하고 그에 대하여 기준에 따라 의료보호비용을 청구하였다 하더라도, 조제료는 물론 약값, 복약지도료, 약국관리료 등을 포함한 전체금액을 기준으로 하여야 한다.
3. 행정처분은 원칙적으로 당사자의 고의나 과실을 요건으로 하고 있지 아니하므로, 원고나 담당직원이 ○○염산치아민 10mg이 약제급여목록 및 상한금액표에서 1998. 5. 1. 삭제된 사실을 알지 못하였다 하더라도 그러한 사정만으로는 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다.
해설 1. 법 제8조 제1항 제3호 소정의 약정의 지급에 해당하는 '약품의 조제'는 법령상 자격 있는 자에 의하여 행하여질 것을 그 당연한 전제로 한다 할 것이고, 만일 약품의 조제가 자격 있는 자에 의하여 행하여지지 아니한 경우 의료보호진료기관은 보호기관에 약정비용 상당금액을 보호비용으로 청구할 수 없다 할 것이며, 이는 보건복지부장관이 법 제8조 제2항에 의거하여 고시한 구 의료보호기준(보건복지부고시 제1999-29호)이 의료보호진료기관의 진료비용청구에 대하여 일정한 심사를 거쳐 진료비용을 지급하도록 하고 사위·기타 부정한 방법으로 의료보호기준을 초과하여 진료비용을 받은 의료보호진료기관에 대하여 진료비용 상당액을 환수하도록 규정하고 있는 점에 비추어 보더라도 타당하다.
2. 부당이득금 산정 방법을 살펴보면, 이 사건 조사대상 조제건수가 총 4만권이 넘어 그 중 김○○가 조제한 부분을 특정 하는 것은 사실상 불가능하고, 조제건수 중 조제자명단의 일련번호가 홀수인 경우에는 약사가, 짝수인 경우는 김○○가 각 조제한 것으로 보아 부당금액을 산정하는 데 동의했던 것으로 볼 수 있으며, 한편 이 사건 조사대상 조제건수는 총 4만 건이 넘는 많은 건수이므로 통계학적 사고에 의하면 그 중 1/2에 관한 요양급여 비용이나 그 중 조제자명단의 일련번호가 짝수인 것들에 관한 요양급여비용은 거의 같다고 추정할 수 있으므로, 위 산정방법은 적절하다.
3. 한편, 부당이득금에 따른 약국의 의료보호에 관한 업무정지는 현행 의료급여법 시행규칙 제33조 [별표 3] 업무정지처분및과징금부과의기준 제1호 가목에서 '의료급여기관이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때' 그 구체적인 정지 기간을 세부적으로 규정하고 있다.
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