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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분취소(광주지방법원 2003구합1006) - 의료보호대상자들에 대한 건강검진과 본인부담금 등 허위청구
쟁점 의료보호대상자들이 입원치료를 받음이 없이 건강검진만을 받았을 뿐임에도, 진료기록지 등 관련 문건을 허위로 조작하는 등의 방법으로 의료보호진료비 및 본인부담금을 지급받아온 병원에 대하여 피고가 한 업무정지처분의 위법성(소극)
원처분 전라남도지사가 2003. 4. 10. 원고에게 ○○○○병원에 관하여 한 40일의 의료보호진료기관 업무정지처분
등록일 2015.01.07
사실관계

1. 원고는 ○○시 ○○동에서 구 의료보호법(2001. 5. 24. 법률 제6474호로써 의료급여법으로 전문개정되기 전의 것)에 따른 의료보호진료기관인 ○○○○병원을 운영하고 있다.
2. 피고는 2003. 4. 10. 원고에 대하여 ‘원고가 1999. 9. 1.부터 2000. 12. 31.까지 사이에 의료보호대상자 23명의 입원진료비 11,951,480원을 의료보호기관인 시장·군수·구청장에게 부당하게 청구하고 본인부담금 1,405,900원을 38명의 의료보호대상자에게 부당하게 청구하였다’는 이유로 구 의료보호법 제24조 제2항, 구 의료보호법 시행규칙 제30조 제1항에 따라 ○○○○병원에 대하여 의료보호진료기관의 업무를 40일간 정지시키는 이 사건 처분을 하였다.
판단 1. 부당청구 여부(적극)
- 보건복지부장관은 ○○○○병원을 심사상의 문제의료기관으로 선정하고 심사평가원이 2001. 3. 6.부터 같은 해 4. 6.까지 현지조사를 실시하였는데, 조사대상기간은 1999. 9. 1.부터 2000. 12. 31.까지였다.
- 원고가 위 조사대상기간 동안에 의료보호기간으로부터 부당 지급받은 의료보호진료비와 의료보호대상자들로부터 부당 지급받은 본인부담금의 총 합계액은 13,357,280원이 됩 으로써, 16개월간 월평균 부당금액은 834,836원 (부당수령금액 13,357,380원 / 16개월), 부당비율 2.74%((13,357,380원/487,424,770원)×100]에 각 달하게 되어, 의료보호진료기관의 행정처분기준에 의하면 업무정지 40일에 해당한다.
-원고가 단순히 심사평가원의 진료내역 조사를 회피하고자 아무런 근거 없이 허위의 확인서를 작성하여 주었다고 보기 어려운 점, 심사평가원 직원들이 전화로 조사한 202명 중 68명이 입원한 사실이 없음에도 입원진료비가 청구되었다고 진술하여 그 비율이 33%에 이르는 점, 원고가 위 편취사실로 인하여 유죄판결을 받은 점 등을 종합하면 부당청구에 해당한다.
2. 재량권 일탈·남용 여부(소극)
- 원고는 환자를 유치하기 위하여 종합건강검진우대권을 배포하고 이를 소지하고 건강검진을 받으러 온 의료보호대상자들이 입원치료를 받음이 없이 건강검진만을 받았을 뿐임에도 진료기록지 등 관련 문건을 허위로 조작하는 등의 방법으로 장기간에 걸쳐 의료보호진료비 및 본인부담금을 부당하게 지급받아 온 점
- 의료보호진료비의 부당청구로 인하여 의료보호기금의 건전성 유지가 어렵게 되고 본인부담금의 부당청구로 인하여 의료보호대상자에 대한 의료보호의 실효성이 훼손되는 점
- 위 사실을 고려할 때, 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 할 수 없다.
해설 1. 원고는 PCA(통증자가조절법), 수면내시경과 같은 일부 진료항목이 현실적으로 의료수가가 지나치게 낮아 별도로 의료보호대상자에게 본인부담금을 징수하였다고 주장하나, 수진자들에게 본인부담금을 징수할 때에는 요양급여기준 등 관련규정에 따라야 할 것이므로 이에 따르지 않고 원고가 임의로 과다하게 징수한 행위는 위법하다.
2. 원고는 형사재판에서 이 사건 처분의 근거가 된 의료보호진료비 및 본인부담금 청구액보다는 적은 금액을 편취한 것으로 기소되어 유죄판결을 받았으나, 형사절차에서는 행정재판에서보다는 고도의 입증을 요구하여 합리적인 의심을 배제할 정도의 입증이 된 경우에만 기소되고 유죄판결을 받게 된다는 점을 고려하여 보면, 행정재판에서는 검사에 의하여 기소되지 않은 부분에 관하여도 증거로 사실을 인정하고 그에 기하여 행정처분의 적법성 여부를 판단할 수 있다 할 것이어서 유죄판결을 받은 편취금액만이 원고의 부당청구금액이라고 할 수 없다.
3. 구 의료보호법 제8조(보호의 내용), 제24조(의료보호진료기관의 지정취소등), 동법 시행규칙 제30조, [별표] 제1호 가목은 각각 현행 의료급여법 제7조, 제28조, 동법 시행규칙 제33조, [별표3] 제1호 가목에 해당한다. 또한, 보호대상자의 본인부담금과 관련하여 위 구 의료보호법 시행령 제16조 제1항, 제2항에 해당하는 현행 의료급여법 시행령 제13조 제1항, 제2항은 각각 삭제되었고, 시행령 13조와 관련하여 [별표] ‘의료급여기금에서부담하는급여비용의범위’에서 별도로 규정하고 있다.
4. 한편, 기금에서 보호비용을 일부 또는 전부를 부담함으로써 위 제도를 악용하는 사람들이 늘어나자, 이를 이유로 여러 차례 개정을 거치게 되었다. 위 시행규칙에 의하면 1종 보호대상자의 경우 종래 기금에서 전부 부담하였으나 현재는 2종 보호자와 마찬가지로 별표의 기준대로 일정금액 부담하고 있고, 30일간의 기간을 설정하여 일정부분에 대한 기금 지급의 한계를 설정하고 있다.
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