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판례해석
사건명 요양급여비환수처분취소(부산지방법원 2002구합2551) - 무면허 조제행위에 기초한 요양급여청구와 부당이득금 환수
쟁점 무면허자의 조제행위를 기초로 한 요양급여청구는 그 금액 전부에 대하여 부당이득으로 환수할 수 있는지 여부(적극)
원처분 국민건강보험공단이 2002. 3. 21. 원고에 대하여 한 13,889,230원, 54,128,240원, 56,473,310원의 각 요양급여비환수처분
등록일 2015.01.07
사실관계 1. 원고는 부산 ○○구 ○○동에서 ▢▢▢약국을 개설하고 운영하고 있는 약사이고, 이 사건 약국은 구 국민건강보험법(이하 ‘법’)상 요양기관에 해당한다.
2. 보건복지부장관은 2001. 5. 28.부터 같은 달 30일까지 사이에 이 사건 약국에 대하여 2000. 10. 1.부터 2001. 3. 31.까지의 기간 동안 1회 처방전으로 35일 이상 조제한 분을 조사대상으로 삼아 현지조사를 실시한 다음, 원고가 약사면허를 가지고 있지 않은 김○○로 하여금 조제를 하도록 하고서도 마치 약사가 조제한 것처럼 요양급여비용을 청구하는 등의 방법으로 합계 449,137,790원의 요양급여비용을 부당이득 한 사실을 확인하였다. 피고는 보건복지부장관으로부터 위 조사결과를 통보받고 2003. 12. 15. 원고에게 위 금액을 차기 요양급여비용 지급 시 이를 환수하겠다고 통보한 후 이를 환수하였다.
3. 피고는 조사 당시 대상기간에서 누락된 2001. 4.분부터 2001. 5.분까지(이하 ‘이 사건 법위반기간’)의 요양급여비용에 대해서도 김○○의 조제행위에 기한 부당한 요양급여비용이 포함되어 있다고 보아, 2002. 3. 21. 원고에게 청구취지 기재와 같이 3차례에 걸쳐 합계 124,490,780원을 차기 요양급여비용 지급시 상계 처리하여 환수할 것을 통보(이하 ‘이 사건 처분’)하였다.
4. 그 후, 피고는 2002. 3. 28. 및 2002. 5. 1. 등 두 차례에 걸쳐 이 사건 약국에 지급할 2002. 2.분 요양급여비용에서 115,191,350원을, 2002. 3.분 요양급여비용에서 9,299,430원을 각 상계하여 환수하였다.
판단 1. 피고를 상대로 이 사건 소를 제기한 것은 피고적격이 없는 자를 상대로 한 것이어서 부적법하다는 피고의 본안전 항변에 관하여(이유 없음)
- 심사평가원이 요양급여비용의 심사 및 그 적정성에 관하여 평가를 한 다음 원고에게 정산처리내역 등을 통보한 바 있다 하더라도, 이 사건에서와 같이 요양급여비용에 대한 환수조치가 이루어진 경우에는 외부적으로 그 명의로 처분을 한 피고를 정당한 피고적격이 있는 자로 보아야 하므로 피고의 본안전 항변은 이유 없다.
2. 부당이득금의 산출 근거에 대한 구체적인 입증 없이 부당이득금을 산정한 것은 잘못이라는 원고의 주장에 대하여(이유 없음)
- 원고는 약사가 아닌 김○○을 이 사건 약국의 직원으로 채용한 후 2000. 10.경부터 이 사건 약국의 조제실에서 약품 조제를 하도록 한 사실
- 이 사건 약국에서는 김○○가 전체 조제건수 가운데 1/2 가량을 조제한 사실
- 2001. 5. 말경 보건복지부 현지조사 당시 김○○의 약품 조제행위가 그 무렵까지 계속되어 온 점이 확인되었으나, 통상 요양급여비용 청구가 진료일의 다음 달에 이루어지는 관계로 당시 비용청구가 이루어진 2001. 3. 31.까지 기간만을 조사대상으로 삼은 사실
- 심사평가원은 이 사건 법위반기간에 있어서도 50%를 김○○가 조제한 것으로 보아 총 조제회수 가운데 비약사 조제분 비율(39.4%)를 산정한 다음 총 요양급여비용 374,537,370원 가운데 약 33.24%에 해당하는 124,490,780원을 부당이득금으로 산출한 사실
- 이 사건 법위반기간에 이루어진 총 18,442건의 조제회수 중 구체적으로 어느 부분이 김○○에 의해 이루어진 것인지 특정하는 것이 현실적으로 불가능한 점을 고려할 때, 조제자 명단의 일련번호 중 짝수 해당번호를 김○○이 조제한 것으로 보아 부당이득금액을 산정한 조치는 부득이하거나 그 합리성을 긍정할 수 있다.
3. 심사평가원의 적법한 정산내역통보처분을 전제로 한 이 사건 처분은 무효인 선행 행정처분을 기초로 한 후행 행정처분으로 당연 무효 또는 취소라는 주장에 대하여(이유 없음)
-심사평가원의 통보와 피고의 이 사건 처분은 각기 다른 별개의 행위로 보아야 할 것이므로, 이 사건 처분이 심사평가원의 통보를 전제로 이루어진다고 볼 수 없다.
4. 약제지급비용은 약국 관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 약품비, 조제료, 의약품 관리료 등 여러 항목으로 구성되므로 그 중 약사가 아닌 자의 조제행위로 영향을 받는 부분에 해당하는 금액만을 부당이득금으로 보아야 한다는 주장에 대하여(이유 없음)
- 요양급여로서의 약제의 지급에 해당하는 약품의 조제는 보건복지부장관의 면허를 받은 약사에 의하여 행하여질 것을 당연한 전제로 한다 할 것이고, 만일 약사가 아닌 자가 약품을 조제한 경우 요양기관은 그에 상당하는 약제지급비용 전액을 요양급여비용으로 청구할 수 없다고 보아야 할 것.
해설 1. 항고소송의 피고는 원칙적으로 당해 소송의 대상인 행정처분 등을 외부적으로 그의 명의로 행한 행정청이 되고, 행정처분을 하게 된 연유가 타행정청의 지시나 통보에 의한 것이라 하여 다르지 않으며, 외부적 의사표시기관이 아닌 기관은 실질적인 의사가 그 기관에 의하여 결정되더라도 피고적격을 갖지 못한다 할 것이다(대법원 1995. 12. 22. 선고 95누14688 판결 등 참조).
2. 이 사건에서와 같이 비약사가 조제한 부분을 특정하기 곤란한 사정이 있는 때에는 피고로서는 법 제52조 제1항에 따라 그 급여비용상당액 전부를 징수할 수도 있다 할 것이고, 그 경우 실제 약사가 조제함으로써 사위의 방법에 해당하지 아니한다는 점, 나아가 이 사건에서 김○○의 조제행위가 전체 조제건수의 50%에 미달한다는 점에 대한 입증책임은 오히려 급여비용을 청구하는 원고 측에 있다.
3. 결국 무면허자의 조제행위에 따른 요양급여청구는 전액에 대하여 부당이득으로 환수할 수 있다는 사례.
4. 한편, 현행 국민건강보험법은 제57조 제1항에서 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다”고 규정하고 있다.
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