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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 의료급여기관업무정지처분등취소(서울행정법원 2004구합25465) - 신의료기술과 요양급여비용의 부당한 청구
쟁점 원고가 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 요양기관 업무정지 처분에 해당하는지 여부(적극)
원처분 보건복지부장관이 원고에 대하여 2003. 9. 20. 행한 1년의 의료급여기관 업무정지 처분 및 2003. 11. 12. 행한 1년의 요양기관 업무정지 처분
등록일 2015.01.07
사실관계 1. 원고는 의사로서, 2001. 8. 29. 부산 ○○구 ○○동에 △△△의원을 개설한 후 2001. 9. 10.경 위 병원을 의료급여 및 요양급여기관으로 지정받아 운영하였다.
2. 원고는 2001. 9. 10.경부터 2002. 4. 30.까지 위 병원을 찾아온 아토피서 피부염 환자들과 건강보험 비급여로 하기로 사전에 약정한 다음 그들에게 △△△△알파주, △△△△감마주를 주사하고 그 비용으로 29,200원 내지 70,000원을 지급받았다.
3. 구 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호, 2000. 12. 8.)는 항원특이적 면역그로블린E 검사(RAST)의 경우 Allergen(알레르기성 질환의 원이 되는 항원) 종류에 따라 각각 검사료 지급을 위한 점수를 산정하되 최대 6종(1종에 대한 요양급여비용이 9,890원임) 이내로 산정하여야 한다고 규정하고 있는데, 원고는 위 기간 동안 환자들에게 6종을 초과하는 검사를 시행하고 환자들로부터 6종의 검사에 대한 본인부담금 외에 추가검사비로 138,460원(14종), 197,800원(20종), 336,260원(34종)을 지급받았다.
4. 원고는 위 기간 동안 WBC, AST, ALT 등의 혈액검사(CBC) 7종과 Protein total, Albumin, BUN, Creatinine 등의 생화학검사(SMA) 8종을 건강보험 수진자들에게 실시하고는 그들로부터 본인부담금을 초과하는 비용을 지급받았다.
5. 피고는 2002. 7. 4.부터 같은 해 7. 6.까지 위 병원에 대한 현지조사를 실시한 후, 원고가 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 이 사건 의료급여기관 업무정지 처분(2003. 10. 6.부터 2004. 10. 4까지)을, 원고가 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 이 사건 요양기관 업무정지 처분(2003. 11. 24.부터 2004. 11. 23.까지)을 각각 하였다.
6. 원고는 2002. 7. 23. 위 병원을 폐업하였다.
판단 1. 이 사건 의료급여기관 업무정지 처분의 취소를 구하는 부분의 적법 여부(부적법 각하)
- 원고가 효력정지 또는 집행정지신청을 하였다는 점을 인정할 증거가 없고, 이 사건 의료급여기관 업무정지 처분의 업무정지기간이 이 사건 변론종결일(2004. 12. 29.) 이전에 이미 도과하였으며, 행정명령에 불과한 의료급여법시행규칙이 “의료급여법 제28조 제1항 및 제29조 제1항의 규정에 의하여 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 제1호의 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다”고 규정하고 있다 하더라도 이러한 사정만으로는 원고에게 이 사건 의료급여기관 업무정지 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 인정된다고 할 수 없다.
2. 이 사건 요양기관 업무정지 처분의 적법 여부(적극)
요양급여 대상으로 미처 정해지지 않은 신의료기술 등을 개발하였다고 하는 경우에는 국민건강보험요양급여에관한규칙 제10조 등에 정하여진 절차에 따라 신의료기술 등에 대한 요양급여대상 결정을 받아 치료행위를 행하여야 하지 이러한 절차 등을 무시한 채 곧바로 새로운 치료방법이라는 이유만으로 환자에게 시술하고 그 진료비용을 환자로부터 받는 것이 허용되지 않는 것인바, 국민건강보헙법령, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙, 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 등 관계 규정에 위반하여 보험가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담시켰고 이는 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 소정의 ‘부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다.
해설 1. 이 사건 의료급여기관 업무정지 처분과 관련하여
- “행정처분에 효력기간이 정하여져 있는 경우, 그 처분의 효력 또는 집행이 정지된 바 없다면 위 기간의 경과로 그 행정처분의 효력은 상실되므로 그 기간 경과 후에는 그 처분이 외형상 잔존함으로 인하여 어떠한 법률상 이익이 침해되고 있다고 볼 만한 별다른 사정이 없는 한 그 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 없고, 행정명령에 불과한 각종 규칙상의 행정처분 기준에 관한 규정에서 위반 횟수에 따라 가중처분하게 되어 있다 하여 법률상 이익이 있는 것으로 볼 수는 없는 것이다(대법원 1995. 10. 17. 선고 94누14148 전원합의체 판결, 대법원 2004. 7. 8.선고 2002두1946 판결 등 참조)”는 이유를 들어 부적법 각하 판결을 내렸다.
- 그러나 현재로써는, 위 근거로 삼은 판례가 대법원 2006.6.22. 선고 2003두1684 전원합의체 판결에 의하여 변경되었고 2003두1684 판결에 따르면 이 사건 의료급여기관 업무정지 처분의 취소를 구하는 청구도 법률상 이익이 있는 것으로써, 부적법 각하 할 것이 아니라 본안 판단할 수 있게 된다.
- 2003두1684 [다수의견] “규칙이 정한 바에 따라 선행처분을 가중사유 또는 전제요건으로 하는 후행처분을 받을 우려가 현실적으로 존재하는 경우에는, 선행처분을 받은 상대방은 비록 그 처분에서 정한 제재기간이 경과하였다 하더라도 그 처분의 취소소송을 통하여 그러한 불이익을 제거할 권리보호의 필요성이 충분히 인정된다고 할 것이므로, 선행처분의 취소를 구할 법률상 이익이 있다고 보아야 한다. ”
2. 이 사건 요양기관 업무정지와 관련하여
- 치료행위 등은 전문적인 지식과 기술을 갖춘 요양기관이 질병 등에 대하여 전문 지식이 없는데다가 질병 등으로 곤궁한 상태에 있는 불특정 다수자인 환자를 상대로 베푸는 행위로, 치료행위 등의 내용이나 그 비용 부담 등에 관하여는 당사자의 계약에 의하여 정하게 할 수는 없는 것이므로, 요양기관이 치료행위를 하고 그 비용을 징수함에 있어서는 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고, 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받는 행위를 허용할 수는 없으며, 요양기관이 이를 위반한 경우에는 일률적으로 처벌하여 요양기관보험재정의 건전성과 확실성, 환자의 보험수급청구권 등을 보호할 필요성이 있다(대법원 2003. 12. 12. 선고 2001두11083 판결 등 참조)
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