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판례해석
사건명 요양비부지급결정처분취소(서울행정법원 2003구단8046) - 요양비부지급처분취소의 청구 vs 요양비지급 직접 청구
쟁점 각종 보험급여에 대한 지급결정이 있었음에도 근로복지공단이 수급권자가 지출한 비용이 각종 보험급여 항목에 해당하지 아니한다는 이유로 그 지급을 전부 또는 일부 거절하는 경우, 이를 행정처분으로 보고 항고소송(취소소송)의 대상으로 삼을 수 있는지 여부(소극)
원처분 근로복지공단이 2003. 8. 7.원고에 대하여 한 요양비부지급처분
등록일 2015.01.05
사실관계 1. 원고는 ○○아파트 경비원으로 근무하던 중 2002. 5. 6. 23:00경 5통로 6층의 계단전등 전구교체 후 사다리에서 내려오다가 미끄러져 떨어지는 재해를 당하여 ‘우측 슬관절 염좌, 우측 슬관절 전후방 십자인대파열, 우측 슬관절 외측인대 부분파열’의 이 사건 상병에 대하여 정○○ 정형외과의원에서 5. 14.까지 통원치료를 받다가 5. 15. 1차 무릎수술을 받은 후 5. 23. 피고로부터 요양승인을 받았는데, 다시 피고의 승인에 따라 ○○대학교의료원 구로병원에서 11. 28. 2차 인대재건술을 시술받고 1.2 4. 정○○ 정형외과의원을 거쳐 ▢▢▢대학교병원에 전원하여 치료받았다.
2. 원고는 정○○ 정형외과의원에 2005. 5. 25. 무릎보호대 1개, shaver 1개, Y-tube 1개, 4.0 DexonⅡ 1개 합계 250,000원의 재료대를 지급하였고, ○○대학교의료원 구로병원장에게 11. 26. 중간진료비로 500,000원, 12. 3. 퇴원진료비로 908,590원의 합계 1,408,590원을 지급하였다.
3. 그 후, 원고는 2003. 7. 23.에 이르러 피고에게, 원고가 위와 같이 요양치료 중에 부담한 합계 1,658,590원의 요양비 지급청구를 하였고, 이에 피고는 8. 7. 위 재료대 및 진료비가 구 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’) 제40조 제5항, 구 산업재해보상보험요양급여산정기준(노동부 고시 제2002-7호, 2002. 4. 25.) 제2조 제1항 및 제2항에 의하면 비급여 항목이라는 이유로 부지급한다는 결정을 하였다.
4. 구 국민건강보험법(2002. 12. 18. 법률 제6799호로 개정되기 전의 것) 제39조 제2항, 국민건강보험법시행령(2003. 6. 27. 대통령령 제18028호로 개정되기 전의 것) 제24조 제3항, 구 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(2003. 11. 10. 부령 제262호로 개정되기 전의 것) 제8조 제2항, 제9조에 의한 보건복지부 고시기준인 ‘치료재료급여목록 및 상한금액표’(고시 제2000-75호, 2001. 1. 1.)에 의하면 재료대 품목 shaver, Y-tube 및 무릎보호대는 치료재로 급여목록에 해당되지 아니하며, 4.0 DexonⅡ는 급여목록에는 해당되나 관절수술의 경우에는 해당수술료에 포함되므로 별도 청구하거나 환자에게 부담시킬 수 없다.
5. 구 산재법 제40조 제5항, 구 산업재해보상보험요양급여산정기준 제2조 제1항, 제2항에 의하면 상급병실료 및 식대 차액, 선택진료료는 비급여 항목이고, 회복실 환자 관리료는 마취료나 입원관리료에 포함되며, 그 외 원고가 부담한 처치 및 수술 등에 사용된 주사료 및 치료 재료대도 100% 환자본인 부담이거나 별도 청구할 수 없다.
판단 1. 이 사건 소의 적법 여부(부적법 각하)
- 각종 보험급여에 대한 지급결정이 있었음에도 근로복지공단이 수급권자가 지출한 비용이 각종 보험급여 항목에 해당하지 아니한다는 이유로 그 지급을 전부 또는 일부 거절하는 경우, 이는 이미 결정된 각종 보험급여의 이행이라는 사실행위를 하지 아니하는 것으로서 이에 대한 법적구제는 당사자소송을 통하여 직접 근로복지공단을 상대로 급여의 지급을 구하여야 하지, 이러한 사실행위의 불이행을 또다시 지급거부결정으로서의 성질을 갖는 행정처분으로 보고 항고소송(취소소송)의 대상으로 삼을 수는 없다(대법원 1995. 9. 15. 선고 93누18532 참조).
2. 다만, 이와 견해를 달리한다 하더라도, 다음과 같은 이유로 위 재료비와 진료비의 지급을 거절한 것은 위법하다 볼 수 없다.
- shaver, Y-tube, 무릎보호대, 상급병실료 및 식대 차액, 선택진료비는 건강보험 등의 비급여 대상에 해당하고, 4.0 DexonⅡ는 관절수술료에, 회복실 환자관리료는 마취료나 입원관리료에 각 포함되며, 그 외에 원고가 부담한 처치 및 수술 등에 사용된 주사료 및 치료재료대도 환자본인 부담이거나 별도로 청구가 불가능한 것임을 알 수 있으므로, 만약 의료기관이 위와 같이 비급여 대상이나 별도 청구가 불가능한 재료비 등을 일방적으로 원고에게 부담시키거나 전부 전문의 밖에 없어 어쩔 수 없이 선택진료를 받을 수밖에 없게 하는 등으로 원고에 대하여 부당하게 청구한 부분이 있다면, 원고로서는 그 의료기관을 상대로 반환청구를 하거나 보건복지부장관에게 고발하는 등의 조치를 취함은 별론으로 하고 피고에게 그 지급을 구할 수는 없다.
해설 1. 부적법 각하의 판단 근거
1). 수급권자가 지출한 치료비등을 요양비로 청구하는 경우, 피고로서는 산재법령 등에 의하여 요양비 항목에 해당하는 치료비 등을 지급할 의무를 부담할 뿐 지급 여부에 대한 재량권을 행사할 여지가 없어 그 부지급행위를 반드시 행정처분으로 볼 이론적 근거가 미약하다.
2). 만약 부지급행위를 행정처분으로 볼 경우 부지급 이후 불복이 없어 불가쟁력이 발생하는 경우가 생기지만 사실행위로서의 보험급여의 거절로 파악한다면 소멸시효가 완성되지 아니하는 한 당사자는 여전히 보험급여의 지급을 구할 수 있다는 장점이 있다.
3). 피고가 그 지급을 보류하고 아무런 행위를 취하지 않는 경우 먼저 부작위위법확인소송을 거쳐 피고가 부지급행위를 하면 또다시 그 취소 소송을 구하는 우회적 절차를 거쳐야 된다.
4). 가사 부지급결정이 취소된다 하더라도 여전히 요양비를 지급하지 않는 경우 다시 당사자소송으로 요양비지급을 구함으로써 종국적인 만족을 얻을 수 있게 된다.
2. 구 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조에 따른 비급여대상 [별표2] 제4호 나목의 ‘입원기간중의 식대’부분은 2006. 5. 19. 개정을 통하여 삭제되었다.
3. 현행 ‘치료재료급영목록 및 상한금액표’(보건복지부고시 제2012-47호)에서도 무릎보호대, shaver, Y-tube는 급여 대상에 포함되어 있지 않다.
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