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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용감액처분취소(서울행정법원 2001구29939) - 원외처방과 요양급여비용 삭감
쟁점 주사제를 원외처방한 것에 대한 처방료를 삭감한 것의 적법성(적극)
원처분 원고 갑,을,병에 대한 각 요양급여비용의 감액처분
등록일 2014.12.22
사실관계 1. 원고들은 2001. 5. 17. 차광주사제(의약분업의 예외에 해당하여 약사나 한약사가 아닌 의사나 치과의사가 조제할 수 있는 의약품)를 직접 조제할 수 있음에도 불구하고 환자들에게 차광주사제에 대한 원외처방전을 발행하고 요양급여비용을 청구하였다.
2. 위 차광주사제의 경우 구(舊) 약사법 제21조제1항, 동조 제5항 및 동법 시행규칙 제13조의2제1항제1호에 따라 의약분업 예외품목으로 의사나 치과의사가 직접 조제할 수 있고, (舊) 국민건강보험법 제39조제2항 및 국민건강보험요양급여에관한규칙 제5조제1항 별표 1. 제1항 마목 ‘요양기관은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제․치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다.’는 규정에 의하면 주사제와 같은 경우 정당한 사유가 없는 한 직접 구입해야 하는 것으로 해석될 수 있다.
3. 그럼에도 당시에는 주사제에 대해 원외처방전을 발행하는 것에 대해 요양급여비용을 지급해 주었다(1회당 2,540원+종별가산율 15%인 381원=2,940원).
4. 피고는 2001. 3. 9. 대한의사협회장 등에게 공문을 발송하여 주사제에 대하여 요양급여기준을 준수해 달라는 협조요청을 하였고, 같은 해 4. 15. 공문을 통해 2001. 3. 9.자로 소급하여 위 요양급여기준대로 적용할 것을 통보하였다.
판단 1. 본 건 규칙 제5조제1항 별표 1.제1항마목을 적용하여 의사가 직접 조제하는 것이 상당하고 바람직하다고 인정되는 차광주사제의 경우 이를 원외처방한 때에는 위 규정의 내용상 정당한 사유 없이 약제․치료재료를 직접 구입하여 환자에게 지급하지 아니한 경우에 해당한다고 판단하여 요양급여비용감액처분을 한 것은 적법하다.
2. 피고가 2001. 4. 15.자 통보를 통하여 같은 해 3. 9.자로 소급하여 위 규칙을 적용하는 것으로 하였다 하더라도 이는 원고들의 정당한 신뢰를 부당하게 해치는 것으로 볼 수 없다.
1. 구 약사법 제21조제1항은 현 약사법 제23조제1항이며, 의약분업의 예외를 규정하는 조항은 동조 제4항이며, 본 건과 같은 주사제의 경우에는 동항 제5호에 해당한다.
2. 구 국민건강보험요양급여에관한규칙은 현재 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’으로 바뀌었으며, 동규칙 제5조제1항, 별표 1제1항바목으로 바뀌었다. 그 내용 역시 “요양기관은 요양급여에 필요한 약제․치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. (1)「약사법」제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우, (2)「약사법」제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우”로 바뀌었다.
3. 본건은 주사제를 직접 조제하여 주사하는 경우에는 주사제값과 주사행위 기술료를 요양급여비용으로 지급하나, 원외처방전을 발행하는 경우에는 직접 조제하는 경우보다 2.920원의 추가부담이 발생하는 모순점이 발견되어 이를 시정하기 위한 정부의 조치에 대해 법원이 적법하다고 판단한 사안이다.
여 요양급여비용감액처분을 한 것은 적법하다.
2. 피고가 2001. 4. 15.자 통보를 통하여 같은 해 3. 9.자로 소급하여 위 규칙을 적용하는 것으로 하였다 하더라도 이는 원고들의 정당한 신뢰를 부당하게 해치는 것으로 볼 수 없다.
해설
1. 구 약사법 제21조제1항은 현 약사법 제23조제1항이며, 의약분업의 예외를 규정하는 조항은 동조 제4항이며, 본 건과 같은 주사제의 경우에는 동항 제5호에 해당한다.
2. 구 국민건강보험요양급여에관한규칙은 현재 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’으로 바뀌었으며, 동규칙 제5조제1항, 별표 1제1항바목으로 바뀌었다. 그 내용 역시 “요양기관은 요양급여에 필요한 약제․치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. (1)「약사법」제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우, (2)「약사법」제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우”로 바뀌었다.
3. 본건은 주사제를 직접 조제하여 주사하는 경우에는 주사제값과 주사행위 기술료를 요양급여비용으로 지급하나, 원외처방전을 발행하는 경우에는 직접 조제하는 경우보다 2.920원의 추가부담이 발생하는 모순점이 발견되어 이를 시정하기 위한 정부의 조치에 대해 법원이 적법하다고 판단한 사안이다.
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