브레드크럼

HOME > 의료행정/리베이트 > 판례해석

의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양기관업무정지처분취소등(서울행정법원 2009구합21642) - 허위상병 기재에 기초한 요양급여비용청구와 의사면허자격정지처분
쟁점 단순비만 치료만 하였음에도 우울병의 상병을 허위로 기재하여 진찰료, 지지요법 등에 관한 요양급여비용을 허위로 청구한 사례.
원처분 피고가 원고에 대하여 한, 2008. 2. 5.자 30일(2008. 3. 17.부터 2008. 4. 15.까지)의 요양기관 업무정지처분 및 2008. 2. 18.자 4월(2008. 3. 17.부터 2008. 7. 16.까지)의 의사면허자격정지처분
등록일 2015.03.11
사실관계 1. 원고는 2003. 5. 15.경부터 성남시 분당구 ○○동에서 국민건강보험법상 요양기관인 ‘○○정신과의원’(이하 ‘이 사건 의료기관’이라 한다)을 개설하여 현재까지 이를 운영하고 있는 의사이다.
2. 보건복지부 소속 공무원 등은 원고가 조사대상기간인 2006. 5. 1.부터 2006. 10. 31.까지 사이에, 일부 수진자의 경우 비급여대상인 단순비만을 진료하고 수진자로부터 진료비를 징수하였음에도, 그 후 ‘상세불명의 우울병 에피소드’ 등의 상병으로 진료를 한 것처럼 진찰료, 지지요법 등의 비용을 요양급여비용으로 청구하여, 합계 3,670,790원을 보험자 및 가입자 등에게 부당하게 부담시킨 사실(이하 ‘쟁점 위반사실’이라 한다)을 확인하였다.
3. 피고는 원고에게,
① 2008. 2. 5. 원고에게, 구 국민건강보험법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조 제1항 및 구 국민건강보험법 시행령(2007. 7. 25. 대통령령 제20190호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제61조 제1항 관련 [별표 5] 제1호 가목에 의하여 30일(2008. 3. 17.부터 2008. 4. 15.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하였고,
② 구 의료법(2007. 1. 3. 법률 제8203호로 개정되기 전의 것) 제53조 제1항 제6호 및 구 의료관계 행정처분 규칙(2007. 1. 30. 보건복지부령 제383호로 개정되기 전의 것) 제4조 관련 [별표] 제2호 가목 (31)에 의하여 4월(2008. 3. 17.부터 2008. 7. 16.까지)의 의사면허 자격정지처분을 하였다(위 요양기관 업무정지처분 및 의사면허 자격정지처분을 통틀어 이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다).

* 인정사실
1. 이 사건 조사 당시 보건복지가족부 소속 공무원 등은 2006. 11. 13.경 원고에게 ‘비급여대상인 비만치료 후 요양급여로 청구자 명단’을 제시하였다. 위 명단에는 강○훈을 포함한 138명의 수진자들 명단이 기재되어 있었는데, 이에 대해 원고는 위 명단에 포함된 수진자들 중 ①타상병을 가지고 있는 수진자들, ② 요양급여대상이 되는 수진자들을 일일이 수기로 표시하여 허위․부당청구 명단에서 제외시켜 줄 것을 요청하였다. 이에 보건복지부 소속 공무원 등은 원고의 요청을 받아들여, 쟁점 위반사실에 관련된 수진자들 65명의 명단인 ‘비급여대상(비만) 진료 후 요양급여비용 부당청구자 명단’을 확정하였다.
2. 이 사건 조사 당시 보건복지부 소속 공무원 등이 2006. 11. 15. 원고에게, 쟁점 위반사실을 그대로 자인하는 내용이 기재되고 위 ‘비급여대상(비만) 진료 후 요양급여비용 부당청구자 명단’이 첨부된 확인서를 제시하며, 그 내용을 확인한 후 서명할 것을 요구하였다. 이에 따라 원고는 위 확인서에 서명 및 날인을 하였다. 위 확인서의 내용 중에는 “첨부된 명단의 전 수진자에 대하여 비급여대상인 외모개선 또는 단순 체중감량 목적의 비만치료만을 실시하였으며, 상병 진료를 병행하여 실시한 사실이 없음에도 요양급여비용 청구시 ‘상세불명의 우울병 에피소드’ 등을 상병명으로 하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였다”는 기재가 포함되어 있었다.
3. 조사공무원이 2006. 11. 14.경 위 ‘비급여대상(비만) 진료 후 요양급여비용 부당청구자 명단’에 포함된 수진자 장○영에게 전화하여 문답조사를 하였을 때, 장○영은 ① 어떤 질환으로 이 사건 의료기관에 방문하였는지에 관한 질문에 “어디가 아파서 간 게 아니라 단순히 체중조절로 갔어요”, ② 어떻게 알고 이 사건 의료기관에 방문하였는지에 관한 질문에 “아시는 분이 소개시켜 줘서 갔어요”, ③ 이 사건 의료기관에서 어떤 치료를 받았는지에 관한 질문에 “약처방 받아서 약국에서 약 사먹었어요”, ④ 진료비에 관한 질문에 “정확히 기억은 안나는데, 12,000원인가 냈고, 약국에서도 그 정도 낸 것 같아요”라고 답변하였다.
4. 원고는 2006. 5. 1. 장○영을 진료한 후 상병명을 ‘상세불명의 우울병 에피소드’로 기재하고, 초진진찰료 11,120원, 재진진찰료 7,960원, 개인정신치료비(지지요법) 8,730원 합계 29,120원으로 입력을 한 후, 본인부담금 8,730원을 제외한 20,390원을 국민건강보험공단에 청구하였다.
5. 원고가 실제로 정신과진료를 한 수진자에 대한 것이라고 주장하면서 제출한 진료기록부에는 ‘Binge eating(폭식)’, ‘PMS(월경 전 증후군)’, ‘Depression, NOS(상세 불명의 우울증)’ 등이 기재되어 있고, ‘셀○틴’, ‘푸○정’, ‘써○○정’ 등의 약제만을 처방한 내역이 기재되어 있을 뿐, 우울증 관련 증상 및 환자의 심적 상태, 지지요법이나 치료에 대한 상담기록 등이 전혀 기재되어 있지 않다.
6. 수원지방검찰청 성남지청은 2006. 6. 23. 원고에 대한 마약류관리에 관한 법률 위반(마약) 및 약사법 위반 혐의에 대하여, 비만으로 인해 정신질환이 동반될 수도 있다는 취지의 대한신경정신과개원의협의회의 사실조회 회신내용과 약사법상 정신질환자에 대하여는 원내조제가 허용되는 점 등을 이유로, 원고에게 ‘혐의없음(증거불충분)’의 불기소결정을 하였다.
7. 원고가, 당초 문제가 된 환자명단 중에서 피고가 요양급여대상자로 인정하여 준 환자들에 대한 것이라고 주장하면서 제출한 진료기록부에는 앞서 본 ‘Binge eating’, ‘PMS’ 등 이외에도, ‘frequent drinking(잦은 음주)’, ‘Negative Body Image(부정적인 신체상)’ 등이 추가로 기재되어 있다.
판단 1. 사실오인에 관하여 - 원고는 정신과 상병에 대한 진료를 실시하지 않고, 단순비만 치료만 하였음에도 우울병의 상병을 허위로 기재하여 진찰료, 지지요법 등에 관한 요양급여비용을 허위로 청구하였다고 봄이 상당하다.
① 장○영은 애초에 정신과적 질환이 아니라 단순히 체중조절을 위하여 이 사건 의료기관에 내원한 것이고, 특별히 정신과 치료를 받은 바 없다는 취지로 진술을 하였다. 그럼에도, 원고는 2006. 5. 1. 장○영을 진료한 후 장○영으로부터 12,000원을 수납한 것과는 별도로 ‘상세불명의 우울병 에피소드’ 상병명으로 진찰료와 개인정신치료비(지지요법) 중 본인부담금을 제외한 20,390원을 국민건강보험공단에 청구하였다.
② 원고는 ‘비급여대상(비만) 진료 후 요양급여비용 부당청구자 명단’ 및 확인서의 내용을 확인한 후 이를 모두 시인하는 취지에서 서명․날인을 한 것으로 보인다.
③ 원고는 앞서 본 바와 같이 피고가 제시한 최초 허위청구자 명단에 대하여 이의제기를 하여 쟁점 위반사실을 확정받았던 점에 비추어 보면, 원고가 이 사건 조사 당시 피고 소속 공무원 등의 회유와 강요에 의해 확인서에 서명․날인을 하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
④ 원고는 적어도 정신요법료(지지요법료)에 관하여는 관계법령에 적합한 내용의 요양급여비용을 청구하지 못하였음을 자인하고 있다.
⑤ 원고는 이 사건 의료기관에 내원했던 환자들과의 통화내용이 기재된 녹취록을 제시하고 있으나, 이는 원고가 환자들에게 비만의 원인 중 정신과적 원인도 관련이 될 수 있다는 일반적인 내용의 설명을 한 것을 확인하는 정도에 그칠 뿐이고, 그 질문방식이 환자들로 하여금 원하는 대답이 나오도록 유도하는 방식이어서 그 내용을 그대로 믿기 어렵다.
⑥ 원고가 쟁점 위반사실과 관련하여 처방한 ‘푸○정’은 정신과 치료용도보다는 단순비만치료용으로 사용되는 것이 일반적이고, 앞서 본 여러 사정에 비추어 보면, ‘셀○틴’ 및 ‘써○○정’ 등 역시 식욕억제효과에 따른 비만치료용으로 처방된 것으로 보인다.

2. 재량권의 일탈․남용(소극)
① 이 사건 각 처분은 단순비만치료가 급여대상에 해당하는지 여부와 무관하게, 원고가 실제로 단순비만 환자에 대하여 정신과 진료를 실시하지 않았음에도, 이에 대한 요양급여비용 청구를 한 것이 허위청구에 해당한다는 이유에서 이루어진 것이다.
② 원고는 이 사건 의료기관에 내원한 초진환자에 대해서도, 진료기록부에 비만과 관련된 정신과적 증상 및 환자의 심적 상태, 지지요법이나 치료에 대한 상담기록 등을 전혀 기재하지 않았다.
③ 건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 크다.
해설

1. ‘푸○정’은 ‘칼로리 제한 식이요법과 병행하여 체중감소를 위한 식욕억제’를 그 효능 및 효과로 하는 약제이다. 원고가 처방을 했던 ‘셀○틴’은 원래 우울증 치료용 약제이고, ‘써○○정’은 감기치료 약제이지만, 실제로는 해당 분야를 전공한 의사의 정확한 진단 없이 시중 비만클리닉 등에서 비만치료를 위한 식욕억제제로 무분별하게 사용되고 있다는 내용으로 언론에 보도된 바 있다.
2. 피고는 체중조절을 목적으로 내원한 수진자에게 단순비만진료를 실시한 후 비급여로 본인에게 징수하고 일률적으로 ‘상세불명의 우울병 에피소드’ 등의 상병명을 붙여 진찰료와 실제 실시하지 않은 정신요법료를 청구하는 경우를 허위청구의 대표적인 유형 중 하나로 정하고 있다.
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

의료행정/리베이트 바로가기

LK 컨설팅