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판례해석
사건명 의사면허자격정지처분취소(서울고등법원 2009누36325외) - 입원환자에 대한 원외처방전에 기초한 요양급여비용청구와 의사면허자격정지처분
쟁점 입원진료를 받고 있어 실제로는 외래진료가 이루어지지 않은 수진자에 대하여 원외처방전 발행 등을 위하여 외래로 내원하여 진료받은 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하고, 이를 근거로 진찰료 등을 요양급여비용 및 의료급여비용으로 청구하여 보험자에게 부당하게 부담시
원처분 보건복지부장관이 원고에 대하여 한, 2008. 9. 17.자 27,199,950원 및 2008. 9. 24.자 37,044,800원의 각 과징금 부과처분과 2008. 11. 17.자 1월의 의사면허자격정지처분(원고는 항소심에서 2008. 11. 17.자 의사면허자격정지 1월의 처분의 취소를 구하는 부분의 소는 이를
등록일 2015.03.11
사실관계 1. 원고는 안산시 ○○구 ○○동에서 국민건강보험법상 요양기관 및 의료급여법상 의료급여기관인 ‘○○병원’(이하 ‘이 사건 의료기관’이라 한다)을 개설하여 이를 운영하고 있는 의사이다.
2. 보건복지부 소속 공무원 등은 이 사건 의료기관의 건강보험 요양급여청구 전반에 대한 현지조사(이하 ‘이 사건 조사’라 한다)를 실시하여, 원고가 조사대상기간 사이에 입원진료를 받고 있어 실제로는 외래진료가 이루어지지 않은 수진자에 대하여 원외처방전 발행 등을 위하여 외래로 내원하여 진료받은 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하고, 이를 근거로 진찰료 등을 요양급여비용 및 의료급여비용으로 청구하여 보험자에게 부당하게 부담시킨 사실을 확인하였다.
3. 피고는 위 현지조사결과를 기초로 원고에게, 아래 기재와 같은 사유(이하 ‘쟁점 위반사실’이라 한다)로,
(1) 2008. 9. 17. 국민건강보험법 제85조의2 제1항, 구 국민건강보험법 시행령(2009. 4. 6. 대통령령 제21414호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 관련 [별표 5] 제2항 가목에 따라 과징금 27,199,950원의 부과처분(이하 ‘제1과징금 부과처분’이라 한다)을 하였고,
(2) 2008. 9. 24. 의료급여법 제29조 제1항, 의료급여법 시행규칙 제33조 관련 [별표 3] 제2항 가목에 따라 과징금 37,044,800원의 부과처분(이하 ‘제2과징금 부과처분’이라 한다)을 하였으며,
(3) 2008. 11. 17. 구 의료법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제66조 제1항 제3호 및 의료관계 행정처분 규칙 제4조 관련 [별표] 제2항 가목 15) 등에 따라 1월(2008. 12. 15.부터 2009. 1. 14.까지)의 의사면허자격정지처분(이하 ‘이 사건 의사면허자격정지처분’이라 한다)을 하였다.
(1) 제1과징금 부과처분에 관한 내원일수 허위 청구 및 입원 수진자 원외처방전 발행(합계 9,066,650원)
(가) 일부 수진자의 경우 입원 기간 중에 실제로는 외래 진료를 하지 않았음에도 원외처방전 발행 등을 위하여 외래로 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구함(1,819,410원)
(나) 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2007. 7. 25. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘급여기준규칙’이라 한다) 제5조 제1항 관련 [별표 1] 제1항 바목에 의하면, 요양기관은 요양급여에 필요한 약제를 직접 구입 후 원내 처방하여 투여하여야 함에도, 입원한 일부 수진자에게 경구의약품에 대한 원외처방전을 발행하여 보호자나 간병인이 약국에서 조제 받아 오면 약제를 병동에 보관하면서 투여함(7,247,240원)
(2) 제2과징금 부과처분에 관한 내원일수 허위 청구 및 입원 수급자 원외처방전 발행(합계 7,408,969원)
(가) 일부 수급자의 경우 입원 기간 중에 실제로는 외래 진료를 하지 않았음에도 원외처방전 발행 등을 위하여 외래로 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구함(1,528,380원)
(나) 급여기준규칙 제5조 제1항 관련 [별표 1] 제1항 바목에 의하면, 의료급여기관은 의료급여에 필요한 약제를 직접 구입 후 원내 처방하여 투여하여야 함에도, 입원한 일부 수급자에게 경구의약품에 대한 원외처방전을 발행하여 보호자나 간병인이 약국에서 조제 받아 오면 약제를 병동에 보관하면서 투여함(5,880,589원)

*인정사실
1. 원고는 이 사건 조사의 마지막 날인 2007. 10. 5. 보건복지가족부 소속 공무원 등에게 쟁점 위반사실을 모두 시인하는 취지의 확인서에 서명․날인을 하였다.
2. 원고는 2007. 10. 5. 입원기간 중 진료하지 않은 일자에 외래 진찰료 등을 급여비용으로 부당하게 청구한 환자 명단 및 입원 수진자에게 경구의약품에 대한 원외처방전을 발행하여 약국에서 조제를 받은 약제를 병동에 보관하면서 투약한 환자 명단에 대하여 확인을 모두 마쳤다는 취지에서 위 문건 전체에 원고의 인장을 날인하여 간인을 하였다.
3. 위 명단에 포함된 수진자 이○희 환자는 2007. 3. 6.부터 2007. 3. 7.까지 ‘감염성 기원으로 추정되는 설사 및 위장염’의 상병으로 이 사건 의료기관에 입원하여 치료를 받았는데, 원고는 이에 대한 요양급여비용명세서를 작성하여 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 청구하였고, 이에 따라 국민건강보험공단으로부터 98,840원을 지급받았다. 그런데, 원고는 이○희 환자가 입원기간 중인 2007. 3. 7. 이 사건 의료기관에 내원하여 외래진료를 받고 ‘○○’정 등의 약제를 처방받은 것처럼 진료기록부(외래)를 사실과 다르게 작성하고, 이를 근거로 2007. 3. 7.자 요양급여비용명세서를 작성하여 진찰료를 또다시 요양급여비용으로 청구하였으며, 이에 따라 국민건강보험공단으로부터 5,520원을 지급받았다.
4. 위 명단에 포함된 의료급여수급권자 김○수 환자는 2007. 3. 12.부터 2007. 3. 31.까지 ‘상세불명의 위십이지장염’의 상병으로 이 사건 의료기관에 입원하여 치료를 받았는데, 원고는 이에 대한 의료급여비용명세서(입원)를 작성하여 진찰료, 입원료, 검사료 등을 의료급여비용으로 청구하였고, 이에 따라 보장기관으로부터 831,870원을 지급받았다. 그런데, 원고는 김○수 환자가 입원기간 중인 2007. 3. 13., 3. 15., 3. 16., 3. 19., 3. 26.에 이 사건 의료기관에 내원하여 외래진료를 받고 ‘○○투’정 등의 약제를 처방받은 것처럼 진료기록부(외래)를 사실과 다르게 작성하고, 이를 근거로 해당 날짜의 의료급여비용명세서(외래)를 작성하여 진찰료를 또다시 의료급여비용으로 청구하였으며, 이에 따라 보장기관으로부터 45,950원을 지급받았다.
5. 이 사건 조사 당시, 이 사건 의료기관의 심사실장으로 근무했던 송○정은 “입원 기간 중에 원외처방전 발행 등을 위하여 실제로는 외래진료를 하지 않았음에도, 외래진료를 한 것처럼 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하고, 본인부담금 수납액을 전산에 입력할 때에는 감액으로 입력한 후 0원으로 처리하였으며, 입원환자의 퇴원시 입원진료에 대한 본인부담금 수납액만 징수하였다”는 내용의 2007. 10. 4.자 사실확인서를 작성하여 피고에게 제출하였다.
6. 피고는 원고에게, 2008. 1. 30. 제1과징금 부과처분에 관하여, 2008. 2. 5. 제2과징금 부과처분에 관하여 각 행정처분 사전통지 및 의견제출 안내를 통보하였는데, 위 안내서에 첨부된 처분사전통지서에는 제1, 2과징금 부과처분의 내용, 처분의 근거 및 이유, 처분의 원인된 사실, 의견제출 안내 등과 함께, 특히 각 부당금액 산출내역으로 총 부당금액과 부당금액의 세부산출 내역이 명기되어 있다.
7. 피고는 2008. 2. 11. 원고에게 이 사건 의사면허자격정지처분에 관한 행정처분 사전통지 및 의견제출 안내를 통보하였는데, 위 처분사전통지서에 ‘의료법 제66조 제1항 제3호에 위반하여 진료기록부 등을 허위로 작성함’을 처분의 원인이 되는 내용으로 하고, 처분의 근거 및 의견제출 안내 등이 명기된 처분사전통지서를 첨부하였다.
8. 원고가 위 2.의 명단에 포함된 환자들을 진료할 때 수기로 작성하였던 진료기록지에는 별도로 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행하라는 취지의 지시나 기재는 없었다.
판단 1. 절차위반 여부
이 사건 처분을 하기 이전에 원고에게 행정처분의 내용, 처분의 근거 및 이유, 처분의 원인사실, 의견제출 안내 등과 함께, 특히 부당금액 산출내역으로 총 부당금액과 그 세부산출 내역이 명기된 처분사전통지서를 송달한 점에 비추어 볼 때, 원고도 이 사건 처분의 원인이 되는 사실 및 그 원인행위가 진료기록부를 거짓으로 작성하는 등 의료법, 국민건강보험법 및 의료급여법을 위반하였다는 내용인 사실을 모두 인식하고 있었던 상태에서 위 각 처분사전통지서와 같은 내용으로 이 사건 처분이 이루어졌다고 할 것이므로, 원고로서는 위 위반사실이 어느 환자를 기준으로 한 것인지는 물론 부당청구의 유형별로 어느 정도의 부당청구금액에 대한 행정처분인지를 충분히 알 수 있었다고 할 것이다.

2. 진료기록부의 허위 기재 및 진찰료 관련 부분
위와 같은 진료기록부 작성 의무에 관한 규정 및 그 취지에 비추어 볼 때, 법령상 진료기록부의 작성권한자 및 책임자는 진료를 한 의사로 보아야 할 것이다.
설사 그 기재사항 중 일부를 소속 병원의 원무과 직원 등이 보충 기입하였다고 하더라도 ①이는 적어도 담당의사의 묵시적 위임에 의한 것으로 봄이 상당한 점, ②입원환자를 외래환자로 처리하여 이 사건 요양 및 의료급여 비용을 청구한 것은 위 병원의 운영자인 원고이고 그 청구에 따라 급여비용을 지급받은 주체도 원고인 점, ③입원환자에 대하여 진료가 없는 날 마치 원외진료를 한 것처럼 허위의 원외진료기록부를 작성하여 진찰료를 청구한 것은 명백한 부당청구인 점 등을 종합하면, 위 진료기록부의 허위기재로 인하여 보험자로 하여금 진찰료를 부당하게 부담하도록 한 데 대하여 원고에게 귀책사유가 없어서 이 사건 처분이 위법하다는 취지의 원고 주장은 이유 없다.

3. 약제비 관련 부분
원고가 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행하고도 또다시 원내처방으로 인한 약제비 등을 중복 청구한 경우라면, 이는 명백한 부당청구에 해당함은 물론이고, 원외처방전을 발행하고 병원에서는 따로 약제비를 청구하지 아니한 경우라고 하더라도 관계 법령의 규정내용과 의약분업 제도의 취지 및 아래의 여러 사정에 비추어 볼 때, “급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목 본문 및 단서 ⑵”를 위반한 이상, 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 규정한 “속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자와 보장기관 등에게 급여비용을 부담하게 한 때”에 해당한다고 봄이 상당하다.
ⓛ 의약분업의 원칙을 규정한 구 약사법 제21조 제1항과 급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목은 그 규율 대상 및 목적, 위임근거 등을 달리 한다. 따라서 급여기준규칙은 국민건강보험법의 하위 규범이므로 그 규정과 약사법의 충돌 문제는 발생하지 않고 서로 상충된다고 볼 수 없다.
② 의사가 입원환자 등에 대하여 원내조제를 하지 아니하고 원외처방을 한 것이 약사법 위반은 아니어서 약사법에 의한 제재 대상은 아니라고 하더라도, 국민이 납부한 보험료나 세금을 재정기반으로 삼아 운영되는 국민건강보험제도 내지 의료급여제도에 의하여 급여비용을 부담하게 하는 관계에서는 국민건강보험법 내지 의료급여법에 위반한 방법으로 급여비용을 청구하면 당해 법에 의한 제재 대상이 되는 것으로 규율할 수 있다.
③ 국민건강보험법 및 의료급여법에 의하여 급여비용을 청구하는 대상이 되는 처방을 하는 경우에는 그 급여비용의 부담에 관한 규율 구도에 부합하는 처리를 하여야지 임의로 급여기준규칙에서 금지하고 있는 방식으로 처방전을 발행하는 등으로 보험자의 부담이 증가되도록 하는 것은 보험자로 하여금 부당 부담을 하게 한 경우에 해당한다고 봄이 상당하다.

4. 원외 약국의 약제비 청구 관련 부분
입원환자로서 입원기간 중에 실제로 외래진료를 받지 않았는데도 원외처방전을 발행하고 진찰료 및 약제비를 청구하여 부당하게 급여비용을 지급받는 것은 전체로서 모두 부당한 청구가 되는 것이고, 실질적 이득 여부 또는 그 지급액의 귀속관계 여부에 따라 부당청구 여부가 달라진다고 볼 수 없다(부당한 방법으로 보험자에게 급여비용을 ‘부담’하게 하면 부당청구가 되는 것이고, 그 금액을 원고가 수령한 경우에만 부당청구가 되는 것이 아니다).

5. 재량권의 일탈․남용 여부(소극)
① 건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점,
② 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장해 주는 사회보장제도의 일종으로서, 그 비용부담이나 의료급여사항은 엄격히 통제․관리되어야 할 공익적 필요성이 큰 점,
③ 이 사건 부당청구 등의 경위 및 그 액수, 비율을 살펴보면 그 부당부담 금액과 그 비율이 결코 작다고 할 수는 없는 점
등에 비추어 볼 때, 재량권을 일탈․남용하여 위법하다고 할 수는 없다.
해설 1. 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부개정된 것, 이하 같다) 제22조 제1항은 의료인은 각각 진료기록부 등을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다고 규정하고 있고, 구 의료법 시행규칙(2008. 4. 11. 보건복지가족부령 제11호로 전문개정되기 전의 것) 제17조는 의료법 제21조에 의한 진료기록부에는 진료를 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ주민등록번호ㆍ병력 및 가족력, 주된 증상, 진단결과, 진료경과 및 예견, 치료내용(주사ㆍ투약ㆍ처치등), 진료일시 등의 구분에 따라 기재하여야 한다고 규정하고 있다.
2. 의사에게 진료기록부의 작성의무를 부과한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자의 치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료 관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다.
3. 구「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2007. 7. 25. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘급여기준규칙’이라 한다)은 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조 제2항의 위임에 따라 “요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등 요양급여의 기준”을 구체화하기 위하여 보건복지부령의 형식으로 제정되었는바, 그 중 제5조 제2항ㆍ제3항 및 [별표 1](제2호 나목은 제외한다)은 구 의료급여법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제7조 제2항, 의료급여법 시행규칙 제6조 제1항에 따라 의료급여의 적용기준 및 방법으로도 적용된다.
4. 구 약사법 제21조 제5항의 규정에 의하여 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우에도 구 국민건강보험법과 급여기준규칙에 의한 급여비용을 지급받으려면 반드시 위 바목 본문에 따라 원내조제를 하여야 하고 원외처방전의 발행은 금지되어 있다고 할 것이다.
5. 의약분업 원칙의 예외로서 구 약사법 제21조 제5항은 제1 내지 14호에서 약국이 없는 지역에서 조제하는 경우, 입원환자의 경우, 주사제를 주사하는 경우 등 의약분업을 실시할 수 없거나 의약분업의 취지에 반하지 않는 극히 예외적인 경우에만 의사 또는 치과의사가 직접 조제하는 것을 허용하고 있다.
6. “급여기준규칙 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 바목 본문 및 단서 ⑵”의 취지는 요양급여에 필요한 약제를 환자가 직접 구입하게 할 경우 시기적절하게 약제를 구입하지 못함에 따라 발생할 수 있는 진료 및 투약의 차질을 방지하고, 환자에게 투여되는 약제 등에 대해 요양급여를 제공하는 요양기관이 전반적인 관리ㆍ감독을 할 수 있도록 함으로써 치료효과를 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라, 요양기관에서 의사 등의 직접조제 및 원외처방전 발행이 동시에 이루어지는 경우에는 직접조제분(원내조제분)에 대해서는 조제 복약지도료만을 요양급여비용으로 청구하게 되는 반면에 원외처방전 발행에 의한 조제에 대해서는 약국에서 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료 및 조제료 등 약국 약제비를 요양급여비용으로 청구할 수 있게 되어 의사가 직접 조제하는 경우에 비해 원외처방전 발행으로 인한 수진자 또는 보험자의 부담 비용이 증가하게 되므로 이를 줄이기 위한 취지도 포함되어 있다고 보인다.
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