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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양기관업무정지처분취소등(서울행정법원 2009구합12280외) - 실제구입가가 아닌 고시된 상한금액에 기초한 요양급여비용청구와 환수처분
쟁점 의약품의 실제 구입가에 따라 요양급여비용을 청구하여야 함에도 불구하고 위 의약품의 실제 구입가가 아닌 고시된 상한금액으로 요양급여비용을 청구함으로써 부당지급받은 사례
원처분 피고 보건복지가족부장관이 2009. 3. 9. 원고에 대하여 한 78일의 요양기관 업무정지처분 및 피고 국민건강보험공단이 2009. 4. 22. 원고에 대하여 한 62,640,360원의 요양급여비용 환수결정처분
등록일 2015.03.11
사실관계 1. 약사인 원고는 서울 ○○구 ○○동 소재 ○○상가에서 국민건강보험법상의 요양기관인 ‘○○○약국’(이하 ‘이 사건 약국’이라고 한다)을 개설․운영하고 있다.
2. 보건복지가족부(현 보건복지부) 소속 공무원들은 2007. 12. 6.부터 2007. 12. 18.까지 이 사건 약국에 대한 현지조사를 실시한 결과, 원고가 ① 주식회사 ◊◊제약의 영업사원인 전○훈 등이 의약품 판매실적을 높이기 위하여 ‘최○경의원’에서 허위로 발급받아 가져온 처방전(약품명 : 푸○○졸, ○○사)에 대하여 그 진위여부를 확인하지 아니한 채 제약회사 영업사원에게 의약품을 조제하여 전달하였음에도 불구하고 직접 내방한 수진자에게 조제․투약한 것처럼 하여 총 60,960,680원의 약제비를 부당하게 청구하였고, ② 위 ○○제약의 푸○○졸캅셀 50㎎과 ○○사정 100㎎에 대하여 실제 구입가가 아닌 상한금액으로 요양급여비용을 청구함으로써 총 1,681,464원을 부당하게 지급받은 것으로 판단하였다.
3. 보건복지가족부 및 건강보험심사평가원이 현지조사에서 이 사건 약국에 대하여 파악한 조사대상기간 동안의 심사결정 요양급여비용 총액 및 부당비율 등은 다음과 같다(생략).

4. 이에 피고 보건복지가족부장관은 2009. 3. 9. 원고에 대하여 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 가목에 의하여 78일(2009. 4. 13.부터 2009. 6. 29.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하는 한편, 피고 국민건강보험공단에 원고의 부당이득금을 환수조치하라는 통보를 하였고, 피고 국민건강보험공단은 2009. 4. 22. 원고에 대하여 국민건강보험법 제52조에 의하여 62,640,360원의 요양급여비용 환수결정처분을 하였다(이하, 위 업무정지처분과 환수결정처분을 통틀어 ‘이 사건 처분’이라고 한다).
판단 1. 절차상 위법 사유의 존부
원고의 신분과 사회적 지위, 사실확인서의 기재 내용 및 작성경위 등에 비추어 보면, 원고의 자의에 의하여 위 사실확인서가 작성된 것이라고 봄이 상당하고, 달리 원고가 현지조사로 인한 심리적 압박감에서 조속히 벗어나기 위한 심정에서 허위로 사실확인서를 작성하였거나 강요에 의하여 약제비용 부당청구자 명단에 날인한 것이라고 볼 증거가 없다.

2. 실체상 위법 사유의 존부
(가) 앞서 본 바와 같이 제약회사 영업사원인 전○훈이 허위로 발급받은 처방전을 한 번에 십 여건씩 이 사건 약국에 가져와서 원고로부터 28개월에 걸쳐 조제를 받은 점, 그리고 처방전에 기재된 약품은 대부분 전○훈 자신이 근무하는 제약회사에서 생산한 무좀약인 푸○○졸이어서 약사인 원고로서는 처방전의 허위 발급 사실에 대하여 충분히 의심할 수 있는 상황이었던 점, 전○훈 역시 원고가 처방전의 허위 발급 사실을 알고 있었다고 진술하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고는 전○훈이 가져온 처방전이 허위로 발급된 것임을 알고 있었음에도 불구하고 전○훈에게 의약품을 조제하여 주고 그에 대한 요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 봄이 상당하다.
(나) 원고는 ◊◊제약 푸○○졸캅셀 50㎎과 ○○사정 100㎎에 대하여 실제 구입가대로 요양급여비용을 청구하지 아니하고 고시된 상한금액으로 요양급여비용을 청구함으로써 총 1,681,464원을 부당하게 지급받은 사실이 인정되고, 제약회사측의 세금계산서 미발행 등의 문제로 의약품 구입내역이 명확히 증명되지 않은 것이라는 원고의 주장은 그와 같은 특별한 사정을 뒷받침할 만한 증거가 없으므로 받아들일 수 없다.

3. 재량권 일탈․남용 여부(소극)
이 사건 처분사유에 해당하는 원고의 행위는 단순한 착오에 기인한 것으로 볼 수 없을 뿐만 아니라, 원고가 약제비 등을 허위로 청구한 기간이 장기간이며 그로 인하여 지급받은 요양급여비의 액수도 적지 아니한 점, 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점 등의 여러 사정에 비추어 보면, 원고가 주장하는 유리한 사정을 참작하더라도 이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용한 것이라고 할 수는 없다.
해설 1. 보험자가 부담하는 약국 약제비에 대한 요양급여비용은 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료 및 의약품 관리료 등으로 구성되는바, 의원에 내원하지 않은 환자에 대하여 허위로 발급된 처방전에 대하여 의약품을 조제하고 요양급여비용을 지급받은 것은 전체로서 모두 부당한 청구가 되는 것이므로, 그 전체에 대하여 환수를 명한 이 사건 처분은 적법하고, 의약품 약제비가 여기서 공제되지는 아니한다.

2. 허위로 발급받아 가져온 처방전에 대하여 그 진위여부를 확인하지 아니한 채 제약회사 영업사원에게 의약품을 조제하여 전달하였음에도 불구하고 직접 내방한 수진자에게 조제․투약한 것처럼 하여 총 60,960,680원의 약제비를 부당하게 청구한 사례.

3. 원고는 국민건강보험법 시행령 제24조 제3항에 따라 의약품의 실제 구입가에 따라 요양급여비용을 청구하여야 함에도 불구하고 위 의약품의 실제 구입가가 아닌 고시된 상한금액으로 요양급여비용을 청구함으로써 총 1,681,464원을 부당하게 지급받은 사례.

4. 현 국민건강보험법 시행령 제24조 제3항은 다음과 같다.
제24조(계약의 내용등)
③제1항의 규정에 불구하고 법 제39조제1항제2호의 약제·치료재료(제2항에 따른 상대가치점수가 적용되는 약제·치료재료는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)에 대한 비용은 요양기관이 해당 약제 및 치료재료를 구입한 금액(이하 이 조에서 "구입금액"이라 한다)이 보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 결정·고시하는 금액(이하 이 조에서 "상한금액"이라 한다)을 초과하지 않는 범위에서 다음 각 호의 구분에 따라 결정하되, 약제 및 치료재료에 대한 비용의 결정기준·결정절차 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
1. 한약제: 상한금액
2. 한약제 외의 약제 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 약제: 구입금액
가. 내복제·외용제의 경우 상한금액이 70원(액상제는 20원) 이하, 주사제의 경우 상한금액이 700원(단위제형별로 등재되어 있지 않는 바이알, 앰풀 등의 경우에는 최소 1회 소요비용이 700원) 이하인 저가의약품
나. 환자의 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 제조업자·위탁제조판매업자·수입자가 생산 또는 수입을 기피하는 약제로서 보건복지부장관이 고시하는 퇴장방지의약품
다. 적용 대상이 드물고 대체의약품이 없어 긴급하게 도입할 필요가 있는 의약품으로서 식품의약품안전청장이 고시하는 희귀의약품
라. 「마약류 관리에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 마약
3. 제1호 및 제2호 외의 약제는 다음 각 목과 같이 한다.
가. 2012년 2월 1일부터 2013년 1월 31일까지는 구입금액
나. 2013년 2월 1일부터는 구입금액+(상한금액-구입금액)×70/100
4. 치료재료: 구입금액
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