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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양기관업무정지처분취소외(서울행정법원 2009구합14231) - 요양기관 외 진료와 원외처방전에 기초한 요양급여비용청구와 환수처분
쟁점 요양기관 외의 장소에서 정기적으로 진료하고도 마치 요양기관에서 진료한 것처럼 그 진찰료 등의 명목으로 요양급여비용을 부당하게 청구하고, 원외처방전을 발행하여 약국약제비 등의 명목으로 요양급여비용이 부당하게 지급되도록 한 사례
원처분 2008. 2. 19. 원고에 대하여 ① 피고 보건복지부가족부장관이 한 40일의 요양기관 업무정지처분 및 ② 피고 국민건강보험공단이 한 25,928,620원의 부당금액 환수결정통보
등록일 2015.03.11
사실관계 1. 원고는 2003. 1. 28.부터 2007. 6. 28.까지 동해시 ○○동에서 국민건강보험법상의 요양기관인 ‘○○○의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라고 한다)을 개설․운영하다가, 2007. 6. 28. 폐업하였다.
2. 피고 보건복지가족부장관(현 보건복지부 장관)은 2006. 10. 30.부터 2006. 11. 1.까지 이 사건 의원에 대한 현지조사(조사대상기간 : 2003. 10. 1.～2006. 9. 30.)를 실시하였는데, 그 결과는 아래와 같다.
3. 피고 보건복지부장관은 위 조사결과를 근거로, 원고가 ① 요양기관 외의 장소인 동해시 ○○동 마을회관에서 정기적으로 진료하고도 마치 요양기관에서 진료한 것처럼 그 진찰료 등의 명목으로 13,300,563원의 요양급여비용을 부당하게 청구하였고, ② 위와 같이 요양기관 외의 장소에서 진료한 후 원외처방전을 발행하여 약국약제비 등의 명목으로 12,630,462원의 요양급여비용이 부당하게 지급되도록 하였다는 이유로, 2008. 2. 19. 원고에 대하여 구 국민건강보험법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라고만 한다) 제85조 제1항, 같은 법 시행령(2009. 2. 29. 대통령령 제20679호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘시행령’이라고만 한다) 제61조, [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 따라 40일의 요양기관 업무정지처분을 하였다(이하 ‘이 사건 업무정지처분’이라고 한다).
4. 피고 국민건강보험공단은 위 조사결과에 따라, 2008. 2. 19. 원고에 대하여 ① 원고가 피고로부터 부당하게 지급받은 요양급여비용 13,299,850원에 대하여는 법 제52조에 의하여, ② 원고가 위법한 원외처방전을 발행하여 피고로 하여금 부당하게 지급하도록 한 요양급여비용 12,628,770원에 대하여는 민법 제750조에 의하여 차기 진료비 지급시 환수(전산상계)할 것임을 통보하였다(이하 위 ①, ②를 통틀어 ‘이 사건 환수결정통보’라고 한다).
5. 원고는 2008. 3. 25. 이 사건 업무정지처분에 불복하여 행정심판을 제기하였으나, 2009. 2. 10. 기각결정을 받았다.
6. 원고는 2008. 6. 4. 피고 국민건강보험공단의 건강보험이의신청위원회에 이 사건 업무정지처분 및 이 사건 환수결정통보에 대한 이의신청을 하였으나, 2008. 6. 30. 이 사건 업무정지처분은 피고 국민건강보험공단의 처분이 아니라는 이유로, 민법 제750조에 의한 이 사건 환수결정통보에 대하여는 민사상 손해배상채권에 기한 법률관계일 뿐 행정처분에 해당하지 않는다는 이유로 각 각하 결정을, 법 제52조에 의한 이 사건 환수결정통보에 대하여는 적법하다는 이유로 기각 결정을 받았다. 원고는 2008. 7. 23. 위 결정문을 송달받았는데, 이에 대하여 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 한 바 없다.
7. 원고는 2009. 4. 13. 이 사건 소를 제기하였다.
판단 1. 법 제52조에 의한 이 사건 환수결정통보
원고가 법 제52조에 의한 이 사건 환수결정통보에 대하여 이의신청을 하였을 뿐 그 결정에 대하여 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 하지 않았고, 이 사건 소는 위 이의신청 결정문을 송달받은 날로부터 90일이 경과된 후인 2009. 4. 13. 제기되었으므로, 이 사건 소 중 법 52조에 의한 이 사건 환수결정통보 취소청구 부분은 제소기간을 도과하여 부적법하다.
2. 민법 제750조에 의한 이 사건 환수결정통보
민법 제750조에 의한 이 사건 환수결정통보는 피고 국민건강보험공단이 행정청으로서 공권력을 행사하는 것이 아니라 대등한 지위에서 민법 제750조에 의한 손해배상채권을 행사하여 차기 지급될 진료비와 상계하겠다는 사법상의 의사표시에 불과하여 행정처분에 해당하지 않으므로, 이 사건 소 중 민법 제750조에 의한 이 사건 환수결정통보 취소청구 부분은 부적법하다.
3. 처분사유의 존부
아래와 같은 사정을 종합하면, 요양기관 외에서 진료한 후 요양급여비용을 청구한 원고의 행위는 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다고 봄이 상당하다.
(가) 법 제40조, 제43조에서는 요양기관은 국민건강보험공단에 대하여 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있는데, 위 요양급여는 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국 등 법에서 정한 요양기관에서 행하도록 규정하고, 구 의료법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제33조 제1항에서는 응급환자를 진료하는 경우 등 위 항 각 호에서 정한 경우 이외에는 의료법에 의하여 개설된 의료기관 내에서 의료업을 하도록 규정하고 있다.
(나) 또한, 법 제44조 제1항에서는 가입자가 요양기관 이외의 기관에서 요양급여를 받은 경우에는 원칙적으로 요양급여비용을 지급하지 않음을 전제로, 일정한 요건 아래에서만 예외적으로 국민건강보험공단으로 하여금 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급하도록 규정하고 있어, 요양기관 이외의 기관에서 행한 요양급여비용 지급에 관하여 제한을 가하고 있다.
(다) 사회보장제도로서의 보험제도의 특성상 재정 건실화를 도모하고 그 운영에 있어 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용의 지급 여부 및 요양급여비용이 지급되는 요양급여의 질 등에 관하여 엄격하게 관리․통제할 필요성이 있다.
(라) 양심에 따른 자선행위는 자선행위자의 부담으로 이루어져야 하는 것이 원칙이므로, 보험자에게 부담을 가하는 방법으로 자선행위를 하는 것은 허용되지 않는다.
4. 재량권 일탈․남용의 점(소극)
아래와 같은 사정을 종합하면 이 사건 업무정지처분이 재량권을 남용 또는 일탈하였다고 보이지 않는다.
(가) 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다.
(나) 요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키기 위하여 국민건강보험료로 운영되는 국민건강보험 체계의 근간을 흔드는 행위이므로, 이를 방지하여 수진자들의 보험수급권을 보장하여야 하는 공익 목적이 매우 중대하다.
(다) 원고가 2008. 4. 30. 춘천지방검찰청 강릉지청으로부터 의료법 위반 및 약사법 위반의 혐의에 대하여 혐의없음 결정을 받은 사실은 인정되나(갑 2호증), 이는 영리를 목적으로 환자를 의료기관으로 유인하는 행위를 하고 약국개설자와 담합행위를 하였다는 혐의사실에 대한 것으로서 이 사건 업무정지처분의 처분사유인 법상의 부당청구와는 그 내용이 다르다.
해설
1. 법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조).
2. 법 제78조는 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다고 규정하고 있고, 행정소송법 제20조 제1항은 처분의 상대방은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내의 제소기간에 취소소송을 제기하여야 하되, 행정심판청구가 있은 때의 제소기간은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산하도록 규정하고 있다.
3. 구 국민건강보험법 제40조(요양기관), 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 제52조(부당이득의 징수), 제76조(이의신청), 제77조(심사청구), 제78조(행정소송)은 현행 국민건강보험법 제42조, 제47조, 제57조, 제87조, 제88조, 제90조에
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