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판례해석
사건명 진료제한등처분취소(울산지방법원 2008구합666) - 지속적인 허위,부정청구와 진료제한처분
쟁점 실제 시행하지 않은 약제 투약․주사․물리치료․처치를 마치 시행한 것처럼 하거나 환자들의 식사 횟수를 허위로 기재하여 투약료․주사료․이학요법료․처치료․식대를 청구하여 지급받은 각 행위가 ‘허위․부정청구’에 해당하&
원처분 근로복지공단이 원고에 대하여 2008. 1. 21.에 한 부당이득 징수처분과 2008. 3. 10.에 한 진료제한처분
등록일 2015.03.11
사실관계 1. 원고는 2003. 8. 11. 울산 ○○구 ○○동에서 ‘○○○병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하던 중, 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받았다.
2. 피고는 원고에 대하여 피고가 2004. 1.부터 2006. 12.까지(이하 ‘실사대상기간’이라 한다) 36개월간 지급한 산재보험 진료비에 대하여 2007. 4. 11.부터 2007. 8. 3.까지 실사한 결과, 원고가 의사진찰행위 없이 물리치료만 실시하였음에도 재진진찰료 소정점수 100%로 청구하고 외출․외박기간의 입원료 및 식대 등을 허위 청구 하였으며 외출․외박기간에 실제 시행하지 않은 행위료를 청구하였다는 이유로, 원고에게,
① 2008. 1. 21. 허위 기타 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 배액인 230,927,050원(= 108,937,100원 × 2)의 부당이득금을 납부하라는 통지를 하였고,
② 2008. 3. 10. 피고의 요양업무처리규정 제8조 제1항에 따라 진료비 1회 청구액 중 허위․부정 청구액이 200만원 이상인 때에 해당하여 2008. 3. 24.부터 같은 해 9. 23.까지 진료를 제한하는 처분을 하였다.

* 인정사실
1. 원고는 환자 김○주의 경우, 의사의 진찰 없이 물리치료만 실시하여 기본(재진)진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 함에도 재진진찰료 100%로 청구하는 등 실사대상기간 중 진찰료 42,831,310원을 초과청구하였다.
2. 원고는 환자 강○순의 경우, 위 입원기간 중 모친상을 당하여 2004. 3. 5. 점심경부터 같은 달 10. 저녁경까지 24시간을 초과하여 외박을 하여 입원환자 병원관리료로 35%를 산정하여야 함에도, 입원료 소정점수 100%를 청구하는 등 실사대상기간 중 입원료 944,350원을 초과청구하였고, 외출․외박 및 부재기간에 실제 제공하지 않은 식대 2,375,720원을 청구하였다.
3. 원고는 이 사건 병원에 약사를 고용하지 않아 약사가 아닌 간호사들에 의하여 조제행위가 이루어졌음에도 조제 행위료를 청구하는 등 실사대상기간 중 조제료 14,627,900원을 초과청구하였고, 실제 투약하지 않은 약제에 대한 투약료 8,420원을 청구하였다.
4. 원고는 환자 김○조에게 정맥내 점적주사 등을 투여하지 않았음에도 이에 대한 주사료를 청구하는 등 실사대상기간 중 주사료 4,292,300원을 초과청구하였다.
5. 원고는 환자 전○철의 경우, 의사가 아닌 무면허자가 실시한 처치료를 청구하는 등 실사대상기간 중 처치료 3,733,480원을 초과청구하였고, 실제 시행하지 않은 처치료 3,979,640원을 청구하였다.
6. 원고는 환자 김○수의 경우, 실제 시행하지 않은 물리치료료를 청구하는 등 실사대상기간 중 이학요법료 35,604,830원을 초과청구하였다.
7. 원고는 환자 김○원의 경우, 마취기록지에 말초산소포화도감시에 대한 기록이 없음에도 말초산소포화동감시료를 청구하는 등 실사대상기간 중 마취료 539,150원을 초과청구하였다.
8. 피고는 원고의 위와 같은 진료비 청구행위와 관련하여 사기혐의로 수사를 받았으나, 울산지방검찰청은 2008. 4. 30. 원고의 편취 범의를 인정할만한 증거가 부족하다는 이유로 혐의없음 처분을 하였다.
판단 1. 본안 전 항변에 대한 판단
① 원고는 피고의 이 사건 부당이득금 납부통지가 산업재해보상보험법 및 요양업무처리규정에 근거를 둔 처분임을 전제로 이의 취소를 구하고 있다.
② 위 요양담당계약은 피고와 의료기관이 서로 대등한 지위에서 행하는 사법상의 계약이라 할 것이고, 피고로서는 과다지급된 진료비를 환수할 근거규정이 없어 이의 환수를 위하여 사법상의 채권인 민법상의 부당이득반환청구권을 행사하여 법원의 판단을 거친 후 사법기관에 그 강제이행을 구하여야 하므로, 결국 이 사건 부당이득금 납부통지는 피고가 우월적 지위에서 행하는 공권력적 행위라고 할 수 없어 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당하지 않는다고 할 것이다.
2. 피고의 이 사건 실사결과는 이 사건 병원의 진료기록부 및 각 진료 시행 장부인 식대장부, 물리치료기록지 및 대장, 임상병리검사대장, 외출대장, 제약회사에서 제출한 거래명세서, 관할 국민건강보험심사평가원 창원지원에 신고된 의료기관 현황, 이 사건 병원의 간호관계자 및 물리치료사의 진술, 이 사건 병원을 방문하여 얻은 간호관계자와 물리치료사들의 진술결과 등을 토대로 하여 종합적으로 분석한 것으로서 심사기준이 모호하거나 그 근거가 없다고 할 수 없다.
3. 원고는 의사의 진찰행위 없이 물리치료만 받은 통원환자에게는 기본(재진) 진찰료 소정점수의 50%만을 산정하여야 함에도 재진료 소정점수 100%로 산정하고, 24시간을 초과하여 외박한 환자에 대하여 24시간을 초과한 일수에 관해 입원료 소정점수를 100%로 산정하였으며, 실제 시행하지 않은 약제 투약․주사․물리치료․처치를 마치 시행한 것처럼 하거나 환자들의 식사 횟수를 허위로 기재하여 투약료․주사료․이학요법료․처치료․식대를 청구하여 지급받았는바, 이러한 원고의 행위는 요양업무처리규정 제8조 제1항 관련 [별표 1] 의료기관제한처분기준 제7호에서 정한 ‘허위․부정청구’에 해당한다.
4. 의료법, 약사법에 따라 의료행위는 자격 있는 의료인이 행하여야 함에도, 앞서 본 바와 같이 원고는 무자격자인 간호사에게 조제행위를 하게 하고 무면허자로 하여금 처치행위를 하게 하였는바, 이와 같은 무자격자에 의한 의료행위는 요양급여의 대상이 되지 않는다고 봄이 상당하므로, 원고가 이에 대한 조제료 및 처치료를 청구하여 지급받은 행위 역시 ‘허위․부정청구’에 해당한다.
5. 원고의 피고에 대한 접수번호별 허위․부정청구내역에 의할 때 실사대상기간 중 진료비 1회 청구액 중 허위․부정청구금액이 200만원 이상인 경우가 18회에 해당하므로, 이를 이유로 한 피고의 이 사건 진료제한처분은 요양업무처리규정 제8조 제1항 관련 [별표 1] 의료기관제한처분기준 제7호에 의한 것으로서 적법하다.
해설 1. 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라고 한다) 제56조 제1항 제1호는 보험급여를 받은 자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있을 뿐 산재보험 의료기관에 대한 부당이득금의 징수나 그 징수절차에 대하여는 아무런 규정이 없었고, 법 시행령의 위임에 따른 피고의 요양업무처리규정에 의하면 피고가 요양급여 의료기관을 지정하는 행위는 피고와 의료기관 사이의 요양담당계약에 의하여 이루어지고, 위 요양업무처리규정 별지 제4호 서식에 의한 요양담당계약서 제4조 제5항은 진료비 과다 지불사유가 의료기관의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 피고는 의료기관에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다고 규정하고 있었다.
2. 그러나 산업재해보상보험법이 전면개정 되면서(2007. 12. 14. 전부개정) 제84조 제3항에서 의료기관 부당이득의 징수에 관하여 규정하고 있다.
제84조(부당이득의 징수) ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조 제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조 제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우
2. 제40조 제5항 및 제91조의9 제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우
3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우

3. 한편, 산업재해보상보험법 제43조에서 산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소에 대하여 규정하고 있는 바, 제43조 제3항 제2호에서 진료비 허위·부당청구에 대하여 규정하고 있고, 동법 시행규칙 제25조, [별표 2]제2호 가목 2)에 의하면 법 제43조 제3항 제2호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우를 다음과 같이 규정하고 있다.
비고 1. "월평균 부정금액"은 조사대상 기간(현지조사 개시일 전 3년을 말한다. 이하 이 표에서 같다)동안 해당 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 진료비를 그 기간의 월수로나눈 금액으로 한다.
2. "부정비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급 받은 진료비의 금액의 비율로 한다.
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