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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 과징금부과처분(서울고등법원 2009구14332) - 물리치료와 관절강내주사 동시 시행과 요양급여비용 청구
쟁점 물리치료와 관절강내주사를 동시에 시행한 경우 1종만 인정됨에도 물리치료에 대한 요양급여비용을 보험자에게 청구함과 동시에 수진자로부터 법정본인부담금을 포함하여 금원을 과다징수한 사례.
원처분 보건복지부장관이 2008. 9. 2. 원고에 대하여 한 과징금부과처분
등록일 2015.03.11
사실관계 1. 원고는 2000. 3. 18.부터 전주시 ○○구 ○○동에서 국민건강보험법상 요양기관인 ○○○정형외과의원을 개설하여 운영하여 왔다.
2. 피고는 2007. 9. 10.부터 같은 달 14.까지 이 사건 의원에 대하여 국민건강보험법 소정의 요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시한 결과, 원고가 이 사건 의원을 운영하면서 ① 일부 수진자의 경우 실제 물리치료를 실시하지 않고 표층열치료, 심층열치료 등을 마치 실제 실시한 것처럼 보험자에게 부당하게 청구하여 5,398,020원을 지급받고, ② 수진자에게 물리치료 없이 요양급여의 인정기준 외에 아○○주(성분명 : sodium hyaluronate)를 관절강내에 주사하는 경우에는 약값의 전액(100/100)에 대해서 수진자 본인이 부담하도록 하되 수기료는 법정본인부담금 내에서만 징수하여야 함에도 수진자에 대하여 수기료를 전액 본인부담금으로 징수하였을 뿐만 아니라(이하 ‘단독주사 부분’이라 한다), 물리치료와 관절강내주사를 동시에 시행한 경우 1종만 인정됨에도 물리치료에 대한 요양급여비용을 보험자에게 청구함과 동시에 수진자로부터 법정본인부담금을 포함하여 편측당 30,000원 ~ 33,000원씩 과다징수하여(이하 ‘동시시행 부분’이라 한다) 21,615,190원을 지급받는 등의 방식으로, 보험자·가입자 및 피부양자로 하여금 총 27,013,210원을 부당하게 부담시킨 사실을 밝혀냈다.
3. 피고는 위 현지조사 결과에 따라 2008. 9. 2. 원고에 대하여 구 국민건강보험법 제85조 제2항 및 같은 법 시행령(2008. 9. 3. 대통령령 제20986호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항, [별표5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 제1호 및 제2호의 각 규정에 의하여 40일간의 업무정지처분에 갈음하여 총부당금액의 4배로 산출한 과징금 108,033,360원을 부과하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
판단 1. 단독주사 부분
가. 요양기관인 원고는 수진자와 보험자에 대하여 각자의 법정분담비율에 따라 수기료를 청구할 수 있을 뿐, 임의로 수진자 본인으로 하여금 수기료 전부를 부담하게 하는 것과 요양급여의 본인부담비율에 따라 일부만을 부담시키는 것 중 어느 하나를 선택할 수는 없다 할 것이고, 전액본인부담약제에서의 수기료가 구 국민건강보험법 제39조 제3항 및 요양급여기준규칙 제9조 제1항 및 [별표2]에 규정된 비급여대상에 해당한다고도 볼 수 없다.
나. 요양기관인 원고가 관절강내주사에 대한 수기료에 대하여 수진자로부터 법정본인부담금을 초과한 전액을 징수 받은 이상, 이와 같은 행위는 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 사위 기타 부당한 방법에 의하여 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당한다.
다. 원고가 주장하는 바와 같이 국민건강보험공단이 전액본인부담약제에 관한 수기료를 수진자들로부터 받으라고 암묵적으로 종용하여 왔다는 관행을 인정할 아무런 증거가 없고, 가사 이러한 관행이 있었다고 하더라도 수진자로부터 법정본인부담금을 초과한 전액을 징수 받는 것이 사위 기타 부당한 방법에 의하여 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 받은 경우에 해당하는 이상, 그러한 관행만으로 위와 같은 행위가 정당하게 되는 것도 아니다.
라. 피고는 단독주사 부분과 관련하여 원고가 수진자에게 실제 징수한 금액인 편측당 30,000원 ~ 33,000원에서 수진자 본인부담액 16,089원을 공제한 차액을 수진자 별로 정산하는 방식에 따라 부당금액을 산출하였는바, 이에 따라 계산한 금액 전체가 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 및 피부양자에게 부담시킨 요양급여비용에 해당하는 것으로 과징금부과처분에 있어서의 부당금액에 해당하고, 여기에서 다시 보험자부담금의 액수를 공제할 이유가 없으며, 원고가 주장하는 바와 같이 수진자가 과다납부한 금액을 보험자로부터 정산 받을 수 있다고 하더라도 위와 같은 결론에는 영향을 미치지 아니한다.
2. 동시시행 부분
가. ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2006-9호)’의 “물리치료와 국소주사 등을 동시 시행 시 인정기준”에서는 외래 진료 시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내 주사, TPI, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우에는 1종만 인정하도록 규정하고 있는 바,
① 위 규정은 이 사건 요양급여대상인 퇴행성관절염의 경우 물리치료와 국소주사 중 어느 하나를 의료기관이 선택하여 실시하도록 하되, 나머지 1종은 요양급여대상이 아니라는 의미이고, 또한 위 퇴행성관절염은 요양급여기준규칙 제9조, [별표2]에서 정한 비급여대상도 아니므로 본인에게 그 비용을 부담시켜서는 안 된다고 보아야 하는 점,
② 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제3항은 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구하여서는 아니 된다고 규정하고 있는데, 이는 요양급여사항은 부담비율에 따라 보험자 및 수진자에게 그 비용을 부담시킬 수 있고, 비급사항은 원래부터 국민건강보험 밖의 사적자치의 영역에 이를 맡기고 있으므로 수진자에게 부담시킬 수 있지만 그 외의 다른 비용은 수진자에게 이를 부담시켜서는 안 된다고 해석되는 점,
③ 위와 같이 동시시행의 경우 보험자 및 수진자에게 나머지 1종의 비용을 부담시킬 수 없어 결국 의사의 진료 및 수진자의 선택권이 제한되는 측면이 있을지라도 이는 한정된 건강보험재정으로 다수의 국민에게 최대한의 건강보험 혜택을 부여하고자 하는 국민건강보험제도의 목적 달성을 위하여는 적절한 수단이라고 볼 수밖에 없는 점,
④ 이와 같은 중복진료 및 추가비용의 본인부담을 허용할 경우 의료기관은 추가 비용을 환자에게 부담시킬 수밖에 없어 환자의 부담이 증대되어 건강보험제도 본래의 취지가 상실될 것인 점 등 여러 사정에 비추어, 위 고시는 물리치료와 아○○주 관절강내주사를 동시에 실시하고 물리치료비용을 요양급여비용으로 청구할 경우 그 주사비용은 보험자는 물론 수진자에게도 청구할 수 없는 것으로 해석함이 상당하다.
나. 위 고시가 헌법 제23조의 사유재산권의 보장과 제한에 있어서 ‘최소침해성의 원칙’, ‘비례의 원칙’을 위반하여 무효인지 여부(소극)
① 위와 같은 고시는 불필요한 요양급여를 방지하고 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여 한정된 건강보험재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하고자 하는 취지인 점,
② 위 고시로 인하여 결국 치료방법이 제한되는 면이 있으나, 이러한 방법은 위와 같은 국민건강보험의 입법목적을 달성하기 위하여 필요하고 적절한 수단이라고 보이는 점,
③ 요양급여기준규칙 제10조에 의하면 요양기관은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청할 수 있도록 하여 그 폐해를 시정할 수 있는 절차가 마련되어 있어 위 고시가 기본권제한의 최소성 원칙에 위반된다고 보기 어려운 점
등에 비추어, 원고의 위 주장 역시 이유 없다.
해설 1. ‘사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은’이라 함은 요양기관이 의료보험 요양급여기준, 의료보험 진료수가기준에서 정한 진료수가 등을 위반·초과하여 보험자·보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우만이 아니라, 요양기관이 의료보험 요양급여기준과 의료보험 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 이에 해당한다고 할 것이고, 그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결 참조).
2. 한편, 현행 요양급여의적용기준및 방법에관한세부사항과심사지침에 따르면 외래 진료 시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담하도록 하고 있다. (고시 제2011-10호, ’11.2.1. 시행)
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