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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 과징금부과처분취소(서울행정법원 2009구합48111) - 입원환자에 대한 원외처방전에 기초한 요양급여비용 청구와 과징금부과처분
쟁점 의사가 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행하여 약사 및 한약사로 하여금 의약품을 조제하도록 하고, 외래환자와 마찬가지로 이에 대한 약제비 등이 약사 및 한약사에 의하여 그대로 요양급여비용으로 청구한 행위의 위법성
원처분 보건복지부장관이 2009. 9. 11. 원고에 대하여 한 과징금 5,362,460원의 부과처분
등록일 2015.03.11
사실관계
1. 원고는 서울 ○○구 ○○동에서 ○○○재활의학과 의원(이하 ‘이 사건 의료기관’이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 의사이다.
2. 피고는 2008. 9. 6.부터 같은 해 9. 10.까지 이 사건 의료기관의 건강보험 요양급여청구 전반에 대한 현지조사를 실시하여, 원고가 조사대상기간인 2008. 2. 1.부터 2008. 7. 31.까지 사이에 입원치료 중인 수진자에 대하여 필요한 약제를 원내처방하지 않고 원외처방전을 발행하여 투약하게 함으로써 이에 대한 약국약제비 2,681,230원을 보험자에게 부당하게 부담시킨 사실을 확인하였다.
3. 이에 피고는 원고에게, 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 제85조의2 제1항, 구 국민건강보험법 시행령(2008. 9. 3. 대통령령 제20986호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 관련 [별표5] 제1항 가목 및 제2항 가목에 따라 업무정지 10일의 처분에 갈음하여 과징금 5,362,460원을 부과하는 이 사건 처분을 하였다.
판단 1. 요양기관은, 피고가 특별히 정하는 경우에 해당하지 않는 한, 요양급여에 필요한 약제․치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급함이 원칙이므로, 위 원칙과 달리 의사가 입원환자에 대하여 원외처방전을 발행하여 약사 및 한약사로 하여금 의약품을 조제하도록 하고, 외래환자와 마찬가지로 이에 대한 약제비 등이 약사 및 한약사에 의하여 그대로 요양급여비용으로 청구되도록 하는 것은, 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 봄이 상당하다.
2. 의사가 입원환자에 대하여 원내조제를 하지 아니하고 원외처방을 한 것이 약사법 위반은 아니어서 약사법에 의한 제재 대상은 아니라고 하더라도, 국민이 납부한 보험료를 재정기반으로 삼아 운영되는 국민건강보험제도에 의하여 급여비용을 부담하게 하는 관계에서는 국민건강보험법에 위반한 방법으로 급여비용을 청구하면 국민건강보험법에 의한 제재 대상이 되는 것으로 보아야 한다.
3. 재량권 일탈․남용 여부(소극)
① 원고가 한 입원환자에 대한 처방 중 원내직접 조제건수가 110건, 원외처방건수가 54건인 사실이 인정되는 바, 원고가 상비하기 어려운 약품에 한하여 예외적으로 원외처방을 한 것이라고 보기 어려운 점,
② 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제․관리할 공익적 필요성이 큰 점
에 비추어 보면, 이 사건 처분이 재량권의 한계를 벗어난 것이라고 할 수 없다.
해설 1. 원고가 이 사건 규정에 위반하여 원외처방전을 발행하고 그로 인해 요양급여비용이 청구되게 한 것이 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 사유에 해당된다.
2. 구 국민건강보험법 제39조 제2항의 위임을 받아 제정된 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘급여기준규칙’이라 한다) 제5조 관련 [별표 1] 1호 바목(이하 ‘이 사건 규정’이라 한다)에 의하면 요양기관은 요양급여에 필요한 약제․치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다고 규정하면서, 약사법에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우, 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지가족부장관이 정하는 경우에만 원외처방이 허용되는 것으로 정하고 있다.
3. 이 사건 규정 중 본문 및 단서 (2) 취지는,
① 요양급여에 필요한 약제를 환자가 직접 구입하게 할 경우 시기적절하게 약제를 구입하지 못함에 따라 발생할 수 있는 진료 및 투약의 차질을 방지하고,
② 환자에게 투여되는 약제 등에 대해 요양급여를 제공하는 요양기관이 전반적인 관리ㆍ감독을 할 수 있도록 함으로써 치료효과를 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라,
③ 요양기관에서 의사 등의 직접조제 및 원외처방전 발행이 동시에 이루어지는 경우에는 직접조제분(원내조제분)에 대해서는 조제 복약지도료만을 요양급여비용으로 청구하게 되는 반면에 원외처방전 발행에 의한 조제에 대해서는 약국에서 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료 및 조제료 등 약국 약제비를 요양급여비용으로 청구할 수 있게 되어 의사가 직접 조제하는 경우에 비해 원외처방전 발행으로 인한 수진자 또는 보험자의 부담 비용이 증가하게 되므로 이를 줄이기 위한 취지도 포함되어 있다.
4. 약사에 관한 일들이 원활하게 이루어질 수 있도록 필요한 사항을 규정함을 목적으로 하는 약사법과 국민의 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 국민건강보험법은 그 규율대상 및 목적이 다르므로, 국민건강보험법의 위임을 받아 제정된 이 사건 규정이 약사법에 대한 하위법규라고 볼 수 없다.
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