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판례해석
사건명 부당이득금환수결정처분취소(대구지방법원 2009구합425) - 무자격자의 의약품조제와 부당이득금액의 범위
쟁점 의약품 조제가 자격 있는 자에 의하여 행해지지 아니한 경우라면 조제비 부분만이 아니라 지급받은 의료급여비용이나 요양급여비용 전부가 부당이득금액에 해당한다.
원처분 피고 대구광역시 북구청장(이하 ‘피고 북구청장’이라 한다)이 2008. 12. 2. 원고에 대하여 한 의료기관에 대한 부당이득금 환수통보처분
등록일 2015.03.11
사실관계 1.. 원고는 2006. 8. 5.경부터 2008. 5. 1.경까지 사이에 대구 북구 ○○동에서 ○○○ 요양병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하였다.
2. 피고 북구청장은 2008. 12. 2. 원고에 대하여
‘2006. 10.부터 2007. 9.까지(12개월) 기간 동안 ① 일부 수급자에게 표층열치료 등 이학요법을 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 의료급여 2,666,347원을 부당 청구하였고, ② 일부 수급자에게 골밀도검사를 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 854,879원을 부당 청구하였으며, ③ 일부 수급자에게 의사의 지도․감독 없이 간호조무사가 염증성처치를 실시하고 11,281,218원을 부당 청구하였고, ④ 약사면허 없는 직원으로 하여금 의약품을 조제하게 하여 63,545,921원을 부당 청구 하는 등 합계 78,346,130원의 의료급여를 부당 청구하였다’는 이유로 의료급여법 제23조에 따라 의료급여비용 78,346,130원의 환수결정을 하였고,
피고 공단은 2008. 12. 26. 원고에 대하여
‘2006. 10.부터 2007. 9.까지 기간(12개월) 동안 ① 일부 수진자에게 표층열치료 등 이학요법을 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 하여 요양급여 4,824,792원을 부당 청구하였고, ② 일부 수진자에게 골밀도검사를 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 2,301,120원을 부당 청구하였으며, ③ 일부 수진자에게 의사의 지도․감독 없이 간호조무사가 염증성처치를 실시하고 37,598,544원을 부당 청구하였고, ④ 거동이 불편한 수진자에 대하여 간병인이 의사의 처방 없이 임의로 침상목욕간호를 실시하고 162,720원을 부당 청구하였으며, ⑤ 약사면허 없는 직원으로 하여금 의약품을 조제하게 하여 130,002, 228원을 부당 청구하는 등 합계 174,880,210원의 요양급여를 부당 청구하였다’는 이유로 국민건강보험법 제52조에 따라 요양급여비용 174,880,210원의 환수결정을 하였다(이하 위 각 환수결정을 ‘이 사건 각 처분’이라 한다).

*인정사실
1. 이 사건 병원 물리치료사인 장○화, 김○경은 2007. 11. 13. 보건복지부 장관에게 ‘물리치료를 시행하는 환자에 대하여 1일 1회 치료시에는 (/)로, 2회 치료시에는 (×)로 표시하는 방법으로 개인별 기록지에 빠짐없이 시행 여부를 기록하고 있다’는 취지의 사실확인서를 자필로 작성․제출하였다.
2. 이 사건 병원에서 의료급여비용 및 요양급여비용의 심사청구 업무를 담당하고 있는 심사팀장 조○환은 2007. 11. 15. 보건복지부 장관에게 ‘비용청구한 물리치료 일수와 실행한 물리치료 일수가 일치하지 않는 경우가 발생한 이유는 물리치료 실행 여부를 확인하지 않고 order대로 청구하였기 때문이고, 골밀도 검사의 경우도 검사결과지를 확인하지 않고 입원 order대로 청구하여 실제 검사하지 않은 환자에 대한 골밀도 검사 비용이 청구되었다’는 취지의 사실확인서를 자필로 작성․제출하였다.
3. 이 사건 병원의 직원 김○은은 2007. 11. 14. 보건복지부 장관에게 ‘자신은 약사나 간호조무사가 아닌 일반 직원으로 이 사건 병원에 입사하여 전임자에게 의약품 조제하는 방법을 배워 입사시부터 현재까지 의약품 조제업무를 담당하고 있다’는 취지의 사실확인서를 자필로 작성․제출하였다.
4. 원고는 2007. 11. 16. 보건복지부 장관에게 ‘일부 환자들에 대하여 물리치료의 실제 시행일수를 초과하여 요양급여비용이나 의료급여비용을 청구하였고, 골밀도 검사를 실시하지 아니하였음에도 실시한 것처럼 비용을 청구하였으며, 의사의 지도․감독 없이 간호조무사가 단독으로 염증성 처치를 실시하고 비용을 청구하였고, 간병인이 의사의 처방 없이 단독으로 침상목욕간호를 시행하고 비용을 청구하였다’는 취지의 확인서를 작성․제출하였고, 위 확인서에는 ‘이학요법료 시행일수초과 청구자명단{실제 시행일수와 부당(청구)일수가 환자별로 표시되어 있다}’, ‘미시행 골밀도검사 청구자명단’, ‘처치료(염증성 처치) 부당청구자명단’이 첨부되어 있으며, 위 각 명단의 표지에는 ‘확인자’로서 원고의 서명․날인이 되어 있다.
5. 보건복지부는 위 각 사실확인서와 각 명단, 현지조사결과 등을 자료로 하여 원고가 부당 청구한 금액을 확정하고, 원고에게 2008. 11. 7. 요양급여 관련 부당청구금액을, 같은 달 27. 의료급여 관련 부당청구금액을 각 통보하였다.
6. 김○은은 2008. 1. 14. 대구지방법원에서 ‘2007. 11. 14.경 이 사건 병원에서 약사면허를 받지 아니하고 입원환자에게 줄 1일 분량의 의약품을 조제하였다’라는 범죄사실로 인하여 벌금 50만 원의 약식명령을, 원고도 위 범죄사실 등으로 인하여 벌금 250만 원의 약식명령을 각 발령받아 이후 확정되었다.
판단 1. 피고들이 부당이득금액을 산출함에 있어 기초로 삼은 명단은 보건복지가족부 소속 공무원이 이 사건 병원에 대한 현지조사과정에서 원고 및 이 사건 병원 직원들로부터 직접 확인을 거쳐 작성한 것으로 그 진실성이 충분히 담보되는 반면, 이에 반하며 실제로 물리치료나 골밀도검사 등을 실시하였다는 원고의 주장에 부합하는 듯 한 증거의 각 기재는 믿기 어렵고, 달리 위 인정사실을 뒤집을 만한 원고의 반증이 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.
2. 약사 면허 없는 김○은이 이 사건 병원에서 의사인 원고의 처방을 받아 의약품을 조제한 사실을 인정할 수 있고, 의사인 원고가 의약품을 직접 조제하였다는 취지의 증거의 기재는 믿기 어려우며, 달리 위 인정사실을 뒤집을 만한 원고의 반증이 없다.
3. 재량권 일탈․남용 여부 포함(소극)
① 만일 의약품 조제가 자격 있는 자에 의하여 행해지지 아니한 경우라면 의료급여기관 내지 요양기관은 해당 약제지급비용 상당 금액 전부를 의료급여비용이나 요양급여비용으로 청구할 수 없으므로, 이러한 규정에 위반하여 의료급여비용 내지 요양급여비용을 받은 때에는 조제비 부분만이 아니라 지급받은 의료급여비용이나 요양급여비용 전부가 부당이득금액에 해당한다.
② 의료급여법 제23조 및 구 국민건강보험법 제52조 제1항은 이러한 경우 의료급여비용이나 요양급여비용의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있지만, 무면허자에 의한 의약품 제조행위를 가볍게 보기 어려운 점,
약사법 등 관련법령의 취지, 원고의 위반 행위가 비교적 장기간에 걸쳐 계속적으로 이루어진 점 등에 비추어 보면,
원고가 지급받은 약제지급비용 전부를 환수하는 이 사건 각 처분이 재량권을 일탈․남용하였다고 할 수는 없다.
해설

1. 약사법 등 관련법령에서 약사나 한약사의 면허 없는 자가 의약품을 조제하는 것을 금지하고 있고, 이를 위반한 경우 형사 처벌하도록 정하고 있는 점 등을 종합하면, 의료급여법 제7조 제1항 제2호, 구 국민건강보험법 제39조 제1항 제2호에서 규정한 의료급여 내지 요양급여로서의 ‘약제․치료재료의 지급’에 해당하는 의약품 조제는 법령상 자격 있는 자에 의하여 행해질 것을 당연한 전제로 하고 있다.
2. 구 국민건강보험법 제39조 제1항 제2호, 제52조 제1항은 각 현행 국민건강보험법 제41조 제1항 제2호, 제57조 제1항에 해당한다.
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