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판례해석
사건명 요양기관업무정지처분취소(서울행정법원 2009구합24436) - 허위발급 처방전에 기초한 요양급여비용과 부당청구의 범위
쟁점 허위로 발급된 처방전에 대하여 의약품을 조제하고 요양급여비용을 지급받은 것은 전체로서 모두 부당한 청구가 된다
원처분 피고가 2009. 6. 19. 원고에 대하여 한 20일의 요양기관 업무정지처분
등록일 2015.03.11
사실관계
1. 약사인 원고는 대구 동구 ○○동에서 국민건강보험법상 요양기관인 ‘○○○약국(이하 ‘이 사건 약국’이라고 한다)’을 개설·운영하고 있다.
2. 피고는 2008. 11.경 이 사건 약국에 대한 현지조사를 실시한 결과, 원고가 2005. 5.부터 2008. 1.까지 및 2008. 7.부터 2008. 9.까지 총 36개월에 걸쳐 주식회사 ○○약품의 영업사원인 차○훈이 의약품 판매실적을 높이기 위하여 ‘○○가정의학과의원’ 등에서 허위로 발급받아 가져온 처방전(약품명 : 부○○크림, 실○○ 등)에 대하여 그 진위 여부를 확인하지 아니한 채 차○훈에게 의약품을 조제하여 전달하였음에도 직접 내방한 수진자에게 조제·투약한 것처럼 하여 총 19,414,230원의 약제비를 부당하게 청구하였다는 이유로 2009. 6. 19. 원고에 대하여 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 가목에 의하여 20일(2009. 7. 20.부터 2009. 8. 8.까지)의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.
판단 1. 속임수나 부당한 방법에 해당하지 않는다는 주장에 대하여(이유 없음)
①원고는 피고의 현지조사 당시 ‘차○훈이 이 사건 약국에 1주일에 1~2회에 걸쳐 1~5매의 처방전을 제시하면서 의약품 조제를 의뢰하였고, 원고로서는 진료 없는 처방전이라는 생각을 하였다.’라고 진술하였는데, 위 진술이 허위이거나 자의에 의하지 않은 것으로 볼 자료가 없는 점,
② 증인 차○훈도 증인신문 당시 ‘한 달에 3~4회에 걸쳐 3~5매의 처방전을 들고 이 사건 약국에 방문하였다.’는 취지로 진술한 점,
③ 차○훈 등이 36개월 동안 이 사건 약국에서 의약품을 조제받은 횟수가 무려 568회 정도에 이르는 점
등을 종합하면, 원고는 약사로서 약사법 제23, 24조에 의하여 의사에 의한 처방전에 따라 의약품을 조제한 후 환자에게 필요한 복약지도를 하여야 함에도, 의원에 내원하지 않은 환자에 대하여 허위로 발급된 처방전임을 인식하면서 의약품을 조제하고 요양급여비용을 지급받은 사실을 인정할 수 있으므로, 이와 같은 행위는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다.
2. 월평균 부당금액, 부당비율 산정을 잘못하여 업무정지기간이 부당하게 늘어났다는 주장에 대하여(이유 없음)
① 피고는 조사과정에서 차○훈이 확인한 ‘사실확인서(을 6호증)’를 기초로 하여 ‘제약회사직원이 지참한 처방전에 의해 약을 조제한 명단’을 작성한 후 이를 원고로부터 확인받아 이 사건 처분을 한 것으로서 명단의 작성 및 확정에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없고, 이에 대하여 원고는 허위의 처방전이 아닌 경우가 포함되어 있다고 주장하면서 각 처방전을 제시하고 있으나 위 각 처방전에 따른 부당금액의 합계액이 극히 미미하여 이 사건 처분의 적법 여부에 어떠한 영향을 미친다고 볼 수 없다.
② 부당금액을 산정함에 있어 의약품 약제비가 여기서 공제되어야 한다는 주장은 받아들일 수 없다.
③ 피고는 자의적인 처분의 여지를 없애고 그 권한의 공정하고 합리적인 행사를 위하여 ‘건강보험요양기관 현지조사지침’을 마련하였고, 원고에 대하여 위 지침이 정한 바에 따라 조사대상기간을 정하였는바, 이를 두고 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다.
3. 재량권을 일탈·남용여부(소극)
① 원고가 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하도록 한 기간이 비교적 장기간이고,
② 지급받은 요양급여비용의 액수도 적지 않은 점,
③ 국민건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용에 관하여 엄격하게 통제·관리할 공익적 필요성이 큰 점
등을 고려하면, 원고가 내세우는 사정을 모두 감안하더라도 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권의 범위를 일탈하거나 이를 남용하였다고 볼 수 없다.
해설


1. 보험자가 부담하는 약국 약제비에 대한 요양급여비용은 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료 및 의약품 관리료 등으로 구성되는바, 허위로 발급된 처방전에 대하여 의약품을 조제하고 요양급여비용을 지급받은 것은 전체로서 모두 부당한 청구가 된다.
2. 국민건강보험법 시행령 제61조(과징금등 행정처분기준)
① 구 국민건강보험법 제85조 제1항 및 법 제85조의2 제1항에 따른 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다.
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