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판례해석
사건명 요양기관업무정지등처분취소(서울행정법원 2009구합22485) - 무자격자의 조제행위에와 요양급여비용청구
쟁점 무자격자가 한 조제행위에 대해 약제비, 의약품관리료, 복용지도료 등을 요양급여비용으로 청구한 행위는 부당청구에 해당한다
원처분 피고가 원고에 대하여 한, 2009. 5. 18.자 요양기관 업무정지 1년의 처분, 2009. 5. 19.자 의료급여기관 업무정지 1년의 처분
등록일 2015.03.11
사실관계 가. 원고의 의료기관 개설 내역 등
(1) 2004. 6. 14. ~ 2004. 12. 1. : 서울 강동구 ○○동 ○○빌딩(이하 이 사건 건물)에서 ○○○의원 개설·운영(대표자는 서○○으로 등재, 이하 제1○○○의원)
(2) 2004. 12. 1. ~ 2005. 6. 1. : 같은 장소에서 원고 명의로 ○○○의원(제2○○○의원) 개설·운영
(3) 2007. 11. 5. ~ 현재 : 서울 성북구 ○○동 2, 3층에서 ◈가정의학과의원 개설·운영
(4) 제1, 2○○○의원, ◈가정의학과의원(이하 이 사건 각 의원)은 의료급여기관이자, 국민건강보험 요양기관
나. 피고의 이 사건 각 의원에 대한 현지조사
(1) 조사기간 : 2008. 3. 24. ~ 2008. 3. 26.
(2) 조사대상기간 : 2004. 9. 1. ~ 2005. 5. 31., 2007. 11. 1. ~ 2008. 1. 31. 총 12개월
(3) 적발사실
(가) 요양급여비용 부당청구
1) 입원료 및 진찰료 산정기준 위반(이하 제1행위)
제2○○○의원은 제1○○○의원의 진료기록부 일체를 인수하였으므로 계속 입원중인 환자에 대해 진찰료를 별도 산정할 수 없고 입원료체감을 적용함에도, 퇴원 후 재입원으로 처리한 다음 진찰료 및 입원료 소정점수를 100%로 산정하여 총 1,590,380원 청구
2) 무자격자에 의한 조제행위(이하 제2행위)
입원환자 및 외래에서 원내투여되는 의약품을 간호사에게 조제하도록 하고 의약품 관리료, 복약지도료 등으로 총 10,255,458원을 청구
(나) 의료급여 및 요양급여 관계서류 제출명령 위반(이하 제3행위)
1) 의료급여 : 본인부담금수납대장 등(2004. 6. 10.~2004. 11. 30. 6개월분)
2) 요양급여 : 본인부담금수납대장, 의약품 및 치료재료 거래명세서 등(2004. 9. 1.~2005. 5. 31. 9개월분)
다. 피고의 업무정지처분(이하 이 사건 각 처분)
(1) 요양기관 업무정지(2009. 5. 18.)
(가) 근거법령 : 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 제2호, 제84조 제2항, 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 가목, 나목 본문, 다목
(나) 내용 : 업무정지기간 1년
- 제1행위, 제2행위에 관하여 아래와 같이 산출된 63일의 업무정지기간에 제3행위에 대한 업무정지 1년을 합산하여 국민건강보험법 제85조 제1항에서 정한 업무정지기간의 상한인 1년)
(2) 의료급여기관 업무정지(2009. 5. 19.)
(가) 근거법령 : 의료급여법 제28조 제1항 제3호, 제32조 제2항, 의료급여법 시행규칙 제33조 [별표3] 제1호 나목
(나) 내용 : 의료급여기관 업무정지 1년

*인정사실
(1) 제1, 2○○○의원 개설경위 등
(가) 원고는 2000. 4. 16.부터 이 사건 건물 2층에서 이◈기의원(2003. 6. 17. ○○○ 이◈기의원으로, 2004. 6. 10. 이◈기의원으로 상호변경, 이하 이◈기의원)을 개설·운영하다가 2004. 6. 14.경 이 사건 건물 2층 일부 및 3, 4층에서 정신과의원인 제1○○○의원을 추가 개설하였다.
- 정신과 전문의 서○령을 제1○○○의원의 진료의사로 고용하면서 위 의원을 서○령 명의로 개설하기로 약정함
(나) 서○령이 제1○○○의원을 그만두자, 원고는 제1○○○의원과 이◈기의원을 통합하여 제2○○○의원 개설하였다.
(2) 원고는 제2○○○의원의 정신과 진료의사로 김○곤(근무기간 : 2004. 12. 1.~2005. 2. 1.), 조○랑(근무기간 : 2005. 2. 2.~)을 고용하였다.
(3) 원고는 제1, 2○○○의원에 약사를 고용하지 않았고, 간호사 박○숙(근무기간 : 2004. 6. 10.경부터 2005. 2. 말경)은 정신과 진료실 옆에 있는 약제실에서 서○령, 김○곤, 조○랑(이하 서○령 등)의 처방전 내용대로 혼자서 약을 조제한 후 약 봉투에 담는 일을 하였다.
(4) 원고는 2008. 3. 25. 제1 내지 3행위를 모두 시인하는 내용의 사실확인서에 서명, 날인하였고, 위 확인서에는 현지조사결과에 따라 작성된 부당청구명단 등 관련서류들이 첨부되어 있었다.
(5) 한편, 원고는 2005. 5.경부터 상습사기 사건(제2○○○의원 입원환자의 보험사기 여부가 문제된 사안)으로 수사를 받았는데, 제2○○○의원의 진료기록지, 입·퇴원장부, 외래장부, 세금거래서 등은 압수되었다가 2005. 10.경 가환부되었다.
판단 1. 이 사건 시행령 조항이 위헌·무효라는 주장(이유 없음)
구 국민건강보험법 제85조 제1항이 ‘보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다’고 정하고 있는 것은 위 조항 각호를 위반한 요양기관에 대하여 업무정지처분을 함에 있어 각 위반행위의 정도 및 사유별로 업무정지기간을 차등화하여 행하되 그 기간이 1년을 넘지 않아야 한다는 취지로 보이고, ‘1년의 범위 안’이라는 의미에는 당연히 그 최고한도로서 1년이 포함된다고 봄이 상당하므로 이 사건 시행령 조항이 모법의 위임범위를 벗어나 무효라고 볼 수 없다.
2. 처분사유 부존재 주장
(가) 제1행위
서○령은 제1○○○의원의 고용의사에 불과하였던 점, 원고는 제1○○○의원과 이◈기의원을 통합관리할 필요에 따라 제2○○○의원을 개설하였고 제2○○○의원 정신과는 제1○○○의원과 진료의사가 교체된 이외에는 달리 변경사항이 없는 것으로 보이는 점 등에 비추어 제1○○○의원의 진료기록 일체는 제2○○○의원에 인수되었다고 봄이 상당하다. 그러므로 제1○○○의원에 입원하여 제2○○○의원에서도 계속 입원중인 환자에 대해 퇴원 후 재입원으로 처리하여 진찰료 및 입원료소정점수 100%로 산정하여 요양급여비용을 청구한 것은 부당청구에 해당한다.
(나) 제2행위
제1, 2○○○의원의 간호사 박○숙이 서○령 등의 처방전대로 약품을 분류, 배합하여 약봉투에 포장한 일련의 행위는 약사법 제2조 제11호가 정한 조제행위에 해당한다고 봄이 상당하고, 서○령 등이 박○숙의 조제행위에 대해 구체적이고 즉각적인 지휘·감독을 하였다거나 그와 같은 지휘·감독이 가능한 상태에서 박○숙이 서○령 등의 조제행위를 단순히 기계적으로 보조하였음에 불과하여 서○령 등이 직접 조제한 것과 다름없다고 보기는 어렵다. 따라서 무자격자가 한 의료행위인 박○숙의 의약품 조제행위에 대해 약제비, 의약품관리료, 복용지도료 등을 요양급여비용으로 청구한 행위는 부당청구에 해당한다.
(다) 제3행위
행정법규위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재로서 특별한 사정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않으므로(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), 원고 주장과 같이 원고에게 제3행위에 대해 고의가 없었고, 과실로 분실하여 이를 제출할 수 없었다고 하더라도 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제2호, 의료급여법 제28조 제1항 제3호가 정한 업무정지처분 사유에 해당한다.
3. 재량권 일탈·남용 주장
(가) 피고는 건강보험과 의료급여 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양기관 및 의료급여기관의 법 위반 행위를 엄격하게 통제·관리할 필요성이 크다.
(나) 본인부담금 수납대장을 제출하지 않는 경우에는 요양급여·의료급여비용 청구 및 본인부담금 징수가 정확한지 여부를 확인할 수 없고, 요양기관 및 의료급여기관의 부당징수가 있더라도 그 금액의 확인이 불가능하여 부당금액을 확정할 수 없게 되므로, 이 사건 시행령조항과 의료급여법 시행규칙 제33조 [별표3]은 본인부담금 수납대장 등 중요서류의 제출명령을 위반한 경우 업무정지기간을 1년으로 정하여 부당청구 또는 그 밖의 서류의 제출명령을 위반한 경우에 비하여 무겁게 처분하도록 규정하고 있다.
(다) 요양급여비용의 부당청구는 국민건강보험 체계의 근간을 흔드는 행위이므로 이를 방지할 공익상 필요성이 매우 크며 더구나 이 사건에서 부당청구 부분에 상응하는 요양기관 업무정지 63일은 업무정지 1년에 흡수되어 실질적으로 처분을 면하게 된 결과가 되었다.
이 사건 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈․남용한 것이라고 할 수는 없다.
해설 1. 이 사건 시행령 조항의 업무정지처분 기준은 법규명령이기는 하나 모법의 위임규정의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간·사회적 비난 정도·위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정·행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간을 정하여야 할 것이므로 그 기간은 확정적인 것이 아니라 최고한도이다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 참조).
2. 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 의하면, 입원료는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%를 산정하고, 입원 31일째부터는 해당 점수의 85%를 산정하여야 하고, 요양기관이 폐업 후 동일 장소에 다른 요양기관을 개설한 경우에는 종전 요양기관에서 진찰받던 환자를 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정하는 것이 원칙이지만, 의료기관의 개설자와 관리의사가 다른 경우 관리의사만 변경된 경우에는 재래환자의 경우 재진 진찰료를 산정하며, 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료기록 일체를 개설기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속진료로 산정해야 한다.
3. 약사법 제2조 제11호는 "조제"란 일정한 처방에 따라서 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 그대로 일정한 분량으로 나누어서 특정한 용법에 따라 특정인의 특정된 질병을 치료하거나 예방하는 등의 목적으로 사용하도록 약제를 만드는 것을 말한다고 정하고 있고 같은 법 제23조는 약사 및 한약사, 의사(같은 조 제4항의 요건에 해당하는 경우)만이 의약품을 조제할 수 있다고 정하고 있으므로, 간호사가 의약품을 조제한 행위는 무자격자가 한 의료행위에 해당하여 요양급여의 대상이 되지 않는다.
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