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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용환수결정처분취소(서울행정법원 2008구합32591) - 간호조무사의 물리치료행위에 기초한 요양급여비용 청구와 환수 처분
쟁점 요양기관에서 물리치료사가 아닌 간호조무사가 물리치료 등을 실시하고 위 기관이 요양급여비용을 받은 경우 업무정지처분 및 요양급여환수처분이 위법한지(소극)
원처분 국민건강보험공단이 2008. 7. 24. 원고에 대하여 한 52,731,120원의 요양급여비용 환수처분
등록일 2015.01.22
사실관계 1. 원고는 2001. 2. 28.부터 ○○시 ○○동에서 국민건강보험법상 요양기관인 ‘○○의원(이하 ‘이 사건 의원’)’을 개설하여 운영하고 있다.
2. 보건복지부장관은 이 사건 의원에 대하여 건강보험요양급여 전반에 관한 현지조사를 실시한 결과, 물리치료사가 아닌 간호조무사가 물리치료 등을 실시하고(상근하는 물리치료사가 없음에도 모든 수진자들에게 간호조무사인 박○○, 전○○이 물리치료를 실시하였고, 물리치료사 심○○, 조○○가 상근하였음에도 박○○, 전○○이 모든 수진자들에게 표층 열을 실시하였으며, 박○○, 전○○이 일부 수진자에게 심층열치료, 경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료를 실시하였다) 요양급여비용을 청구하는 방법으로 국민건강보험공단으로부터 52,731,120원 상당의 요양급여비용을 부당하게 지급받은 사실을 적발하였다.
3. 보건복지부장관은 원고가 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 사위 기타 부당한 방법으로 국민건강보험공단에게 요양급여비용 52,731,120원을 부담하게 하였음을 이유로, 동법 시행령 제61조 제1항 [별표5] 제1호 가목에 따라 63일간 요양기관 업무정지처분을 함과 동시에 국민건강보험공단이 국민건강보험법 제52조에 의하여 52,731,120원의 부당이득 징수처분을 할 예정임을 통보하였다.
4. 이에 따라 향후 이 사건 의원에 지급할 요양급여비용에서 위 예정 통보된 각 징수금액을 상계하는 방식으로, 국민건강보험공단은 2008. 7. 24. 원고에게 52,731,120원의 부당이득 징수처분을 하였다.
판단 1. 처분사유 부존재 주장(이유 없음)
① 심○○가 물리치료사로서 이 사건 의원에서 근무한 사실은 인정되나, 심○○는 남편의 고랭지 농사일을 돕기 위해서 단지 일주일에 1, 2회 가량 이 사건 의원에 출근하는 바람에 간호조무사 박○○이 거의 모든 물리치료를 시행하면서 간호조무사 전○○이 이를 보조하였고,
② 박○○, 전○○(이하 ‘박○○ 등’)이 심○○, 조○○(이하 ‘심○○ 등’)와 업무를 분담하여 화자들에 대하여 표층열 물리치료를 전담하여 시행하였으며,
③ 업무분담 차원에서 심층열치료, 경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료를 전담하여 시행한 사실을 인정할 수 있고, ‘상근하는 물리치료사가 물리치료를 실시한 경우’의 요건을 충족한다고 보기 어렵다.
④ 심○○는 이 사건 의원에 대한 현지조사 당시 조사관에서 자신이 물리치료를 시행한 환자들만 특정 하는 표기한 후 이를 확인하여 주었을 뿐만 아니라,
⑤ 심○○가 박○○ 등에게 물리치료의 구체적인 시행과정을 지휘·감독한 것이 아니라 단지 어떠한 내용의 물리치료를 할 것을 추상적으로 지시하였음을 인정할 수 있다.
2. 조사절차상 하자 주장(이유 없음)
3. 재량권 일탈·남용 주장에 관한 판단(이유 없음)
① 부당 지급받은 액수가 상당하다는 점
② 요양급여에 관한 법령상의 기준과 절차를 위반한 경우 엄정한 제재를 가하여 건강보험 재정의 건전성과 확실성, 환자의 보험수급청구권 등을 보호할 필요가 있는 점
③ 국민 건강을 위해하는 요인을 사전에 제거할 필요성이 큰 점
해설 1. 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재로서 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 아니하고(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), 다만 행정법규의 위반자가 그 의무를 알지 못하는 것이 무리가 아니었다고 할 수 있어 그것을 정당시할 수 있는 사정이 있을 때 또는 그 의무의 이행을 그 당사자에게 기대하는 것이 무리라고 하는 사정이 있을 때 등 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 때에는 이를 부과할 수 없다(대법원 2000. 5. 26. 선고 98두5972 판결).
2. 원고가 직원들에 의하여 이루어지는 물리치료나 요양비용청구 등의 행위에 관여하지 않았다고 해도 원고의 위반행위에 정당한 사유가 있다고 보기 어렵다.
3. 심○○가 박○○ 등에게 물리치료의 구체적인 시행과정을 지휘·감독한 것이 아니라 단지 어떠한 내용의 물리치료를 할 것을 추상적으로 지시한 것에 불과하므로 ‘상근하는 물리치료사가 물리치료를 실시한 경우’의 요건을 충족시키지 못한다고 본 사례.
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