브레드크럼

HOME > 의료행정/리베이트 > 판례해석

의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용환수처분취소(서울행정법원 2008구합35217외) - 원외처방전에 기초한 요양비용급여 청구와 환수 처분
쟁점 원고가 약국으로부터 실제 의원에 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부에 기록한 후 원외처방전을 발행하여 약국에 전달하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 행위가 위법한지 여부(적극)
원처분 국민건강보험공단이 2008. 8. 21. 원고에 대하여 한 75,379,810원의 요양급여비용환수처분
등록일 2015.01.22
사실관계 1. 원고는 서울 ○○구 ○○동에서 국민건강보험 요양기관인 ‘○○○의원’을 개설하여 운영하는 의사이다.
2. 보건복지부장관은 2007. 10. 5.부터 5일간 ○○○의원에 대하여 현지조사를 실시하였다.
3. 보건복지부장관은 2008. 7. 14. 원고가 일부 환자의 경우 ○○약국으로부터 이름, 주민등록번호, 증상, 약명 등이 기록된 메모지를 전달받아 실제 의원에 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부에 기록한 후 원외처방전을 발행하여 ○○약국에 전달하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하여 합계 75,379,810원을 부당하게 지급받았다는 이유로 피고에게 위 부당이득금을 환수조치 하라고 통보하였다.
4. 국민건강보험공단 이에 따라 2008. 8. 21. 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 의하여 원고에 대하여 75,379,810원의 요양급여비용환수처분을 하였다.
5. 보건복지부장관은 같은 이유로 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표 5] 1.의 가.를 적용하여 111일의 업무정지기간에다, 본인부담금수납대장을 제출하지 않거나 허위로 제출하였다는 이유로 동법 제85조 제1항 제2호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표 5] 1.의 나.에 규정된 1년의 업무정지기간을 합산하여 국민건강보험법 제85조 제1항에 규정된 업무정지기간의 상한인 1년의 요양기관업무정지처분을 하였다.
6. 보건복지부장관은 2008. 7. 16. 원고가 진료비를 거짓 청구하였다는 이유로 의료법 제66조 제1항 제6호, 의료관계행정처분규칙 제4조 관련 [별표] 2.의 가. 및 [부표]를 적용하여 8개월의 의사면허자격정지처분을 하였다.
7. 부당청구에 해당하는 환자 중 김○○의 예를 보면 진료기록부에 2007. 6. 18. ○○그라 100mg을 처방받고, 2007. 6. 19. 손발톱백선증으로 ○○녹스 캡슐 등의 약제를 처방받은 것으로 기재되어 있으나, 본인부담금수납대장에는 2007. 6. 18. “10,000”, 2007. 6. 19. “0”이라고 기재되어 있으며, 김○○은 조사공무원과의 전화 통화에서 ○○그라 처방을 받은 날 외에는 더 이상 진료를 받은 적이 없다고 답변하였다.
판단 1. 부당청구금액 산정의 하자 주장에 관한 판단(이유 없음)
① 원고는 본인부담금수납대장에 수납금액이 “0”으로 기재되어 있는 환자들과 체크(√) 표시 없이 “0” 위에 “3,000”을 추가로 기재한 환자들의 경우 종로약국 약사로부터 환자들의 인적사항과 증상이 기재되어 있는 메모지를 전달받아 원외처방전을 발급하였을 뿐 직접 진료행위를 하지 않았음에도 진찰비 등 요양급여비용을 청구하여 사위 기타 부당한 방법으로 75,379,810원을 지급받았다고 인정되므로, 이 부분 주장은 이유 없다.
② 비록 박○○와 원고가 기소된 공소사실은 각각 한 명의 환자에 관한 것에 그쳤으나 이는 나머지 환자에 관하여 유죄판결을 받기에는 증거자료가 충분하지 않다는 검사의 판단에 의한 것일 뿐 행정법규위반에 대한 제재로서의 행정처분 사유가 존재하는지 여부는 별개의 사안이다.
2. 요양기관업무정지처분 사실오인의 하자 여부(이유 없음)
① 허위제출 부분 : 원고가 본인부담금수납대장에 당초 실제 내원하지 않은 환자의 수납내역에 “0”으로 표기하였다가 나중에 “3,000”으로 수정하여 기록한 사실, 이로 인하여 위 기간 동안 실제 내원하지 않은 환자의 구분이 불가능해져 조사공무원이 부당청구 부분을 확정할 수 없게 된 사실, 이는 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제2호에 규정된 업무정지처분 사유에 해당한다.
② 관계서류 미제출 부분 : 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재로서 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않으므로(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), 원고가 부주의로 분실하여 이를 제출할 수 없었다고 하더라도 역시 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제2호에 규정된 업무정지처분 사유에 해당한다.
3. 재량권 일탈·남용 주장(이유 없음)
① 요양급여비용의 대부분을 국민건강보험재정에서 지급받음으로써 금전적 손실은 거의 입지 않으면서 소액의 본인부담금을 면제해 준 정도로서 생색내기에 불과하다고 보이는 점,
② 본인부담금수납대장을 제출하지 않아 실제 부당청구금액을 확인할 수 없는 점,
③ 구 국민건강보험법 시행령 제61조는 본인부담금수납대장 등 중요서류의 제출명령을 위반한 경우 업무정지기간을 1년으로 정하여 다른 부당청구 또는 서류의 제출명령을 위반한 경우에 비하여 무겁게 처분하도록 규정하고 있는 점,
④ 관계서류 미제출 또는 허위제출로 인한 업무정지기간을 합하여 1년 111일간의 업무정지처분을 하여야 할 것이나 법률의 규정에 의하여 1년의 처분을 한 것으로 111일을 감경한 것이나 마찬가지인 점,
⑤ 요양급여비용환수처분의 경우 부당청구금액의 산정에 하자가 없는 이상 전액을 환수하는 것이 원칙이고, 실제 진료행위를 하지 않고 요양급여비용을 청구하여 지급받는 행위는 부당청구 중에서도 매우 중한 유형에 해당하는 점,
등을 고려하면 재량권의 일탈·남용이 있다고 할 수 없다.
해설 1. 원고가 약국으로부터 이름, 주민등록번호, 증상, 약명 등이 기록된 메모지를 전달받아 실제 의원에 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부에 기록한 후 원외처방전을 발행하여 약국에 전달하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하여 부당한 이익을 취득하였다고 본 사례.
2. 국민건강보험 요양급여를 받는 자는 그 비용의 일부를 본인이 부담하여야 하고(구 국민건강보험법 제41조, 현행법 제44조), 의료인은 법에 정한 예외사유가 없는 한 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다(의료법 제33조 제1항). 따라서 통상 환자는 의원을 방문하여 의사와 직접 대면하여 진료를 받은 후 본인부담금을 납부하고 처방전을 발급받게 되며, 환자가 납부한 본인부담금은 의원에 비치된 본인부담금수납대장에 기재된다.
3. 환자를 진료하였음에도 본인부담금을 수납하지 않고 본인부담금수납대장에도 수납금액을 “0”으로 기재하는 것은 이례적인 경우에 해당하므로, 실제 환자를 진료하였다고 주장하는 원고로서는 본인부담금을 수납하지 않은 사유를 근거자료에 의하여 구체적으로 제시하여야 한다.
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

의료행정/리베이트 바로가기

LK 컨설팅