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판례해석
사건명 요양급여비용환수처분취소(대전지방법원 2008구합2615) - 비상근의사의 진료에 기초한 요양급여비용 청구와 환수 처분
쟁점 상근자의 구분 방법에 따른 차등수가제
원처분 국민건강보험공단이 2008. 6. 16. 원고에 대하여 한 23,544,130원의 요양급여비용환수처분
등록일 2015.01.23
사실관계 1. 원고는 의사로서 대전 ○○구 ○○동에서 ‘○○의원’(이하 이 사건 의원이라 한다)을 운영하고 있다. 이 사건 의원은 국민건강보험법상의 요양기관이다.
2. 건강보험심사원은 2008. 3. 27. 이 사건 의원에 대한 현지조사 결과 그 동안 비상근으로 근무한 관리의사 박○○, 안○○를 상근으로 근무한 것으로 신고하여 요양급여비용 23,544,130원을 부당하게 지급받은 사실을 적발하였다. 당시 건강보험심사원은 박○○의 경우 차등수가 적용대상에서 제외되고, 안○○는 0.5인의 기준을 적용해야 하는 것으로 보았다.
3. 한편, 안○○은 2006. 10. 9. 입사한 후 매주 월, 수, 금요일은 9:00부터 17:00까지, 화, 목, 토요일은 9:00부터 12:00까지 합계 34시간 30분 정도 근무하였고, 박○○은 2006. 3. 2.부터 2007. 5. 31.까지 매주 3일간 15시간을 근무하였다. 그러나 이 사건 의원에서 전에 또는 현재 근무 중인 다른 의사들은 모두 개원시간인 09:00경부터 17:00경(또는 그 이후)까지 주 5일 40시간 이상씩 근무하였다.
4. 이에 기하여 피고는 2008. 6. 16. 원고에게 국민건강보험법 제542조에 의하여 요양급여비용 23,544,130원을 환수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분)을 하였다.
판단

1. 어떤 근로자가 상근자에 해당하는지를 판정하기 위해서는 당해 근로자의 근무수준이 사업장 내 다른 근로자의 근무조건(근무시간, 근무일수 등)과 비교하여 동일하거나 또는 비슷한 수준이라고 인정할 수 있는지 여부를 기준으로 삼아야 한다.
2. 이 사건 의원에서 원고를 비롯한 다른 의사들의 경우 이 사건 의원의 개원시간인 09:00경부터 17:00경(또는 그 이후)까지 주 5일 40시간 이상씩 근무하였고, 이는 당해 병원의 업무 성격과 내용에 비추어 통상적인 형태의 근로라고 인정되므로, 이런 사정을 감안할 때 안○○와 박○○은 이 사건 고시에서 말하는 ‘상근자’에 해당한다고 볼 수 없다.
해설
1. 국가가 한정된 재원으로 국민건강보험제도를 합리적으로 운영할 수 있도록 하기 위해서는 요양기관이 그 의료서비스의 방법·절차·범위·상한·제외대상 등과 같은 기준과 비용을 자유롭게 결정하는 것이 아니라 국민건강보험법령의 규정에 따라 일정한 방식에 의하여 결정된 비용만을 지급받게 하는 제한을 둘 필요가 있다.
2. 국민건강보험에 있어서 의료수가의 경우도 이를 반영하여 적정진료를 통한 의료서비스의 개선, 환자들의 진료에 대한 만족도 고양, 건강보험재정의 절감효과를 위하여 의사 1인당 1일 진찰횟수에 따라 1인당 1일 건수가 75건 이하인 경우에는 진찰료를 100% 지급하고, 76건에서 100건까지는 90%, 101건에서 150건까지는 75%, 151건부터는 50%를 지급하도록 하는 내용의 차등수가제로 운영되고 있다.
3. 차등수가제를 실제 적용함에 있어서 차등 지급되는 진찰료는 차등지수에 1개월간 총 진찰료를 곱하여 산출되는데, 위 차등지수는 하루 평균 진찰횟수를 구하여 산출하고, 하루 평균 진찰횟수는 월 총 진찰 횟수를 진찰의사의 수와 진료일수를 곱한 값으로 나누어 산정한다.
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