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판례해석
사건명 요양업무정지재처분취소등(서울행정법원 2008구합4190) - 상근 여부와 요양급여비용 차등 지급
쟁점 당해 약사의 근무정도가 당해 약국의 영업시간의 상당 부분을 차지하여 상근약사로 인정될 수 있는지 여부(소극)
원처분 보건복지가족부장관(현 보건복지부장관)이 2008. 1. 4. 원고에 대하여 한 요양기관업무정지재처분
등록일 2015.01.23
사실관계 1. 원고는 태백시 ○○동에서 ○○약국을 운영하고 있는 약사이고, 이 사건 약국은 국민건강보험법상의 요양기관으로 지정되어 있다.
2. 피고는 이 사건 약국에 대하여 총 20개월 진료 분에 관한 현지조사를 실시하였는데, 조사결과 원고가 ‘건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(2001. 6. 27. 보건복지부 고시 제2001-32호로 개정되어 2001. 7. 1.부터 시행된 것, 이하 ‘제2001-32호 고시’라 한다) 제1편 제1부 일반원칙 Ⅲ. 차등수가’ 및 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2003. 11. 13. 보건복지부 고시 제2003-65호로 개정된 것, 이하 ‘제2003-65호 고시’라 하고 위 각 고시를 통틀어 ‘이 사건 고시’라 한다)’에 의하여 상근하는 약사 1인당 1일 조제건수가 75건 이하인 경우에만 요양급여비용(조제료 등)을 100% 산정하고 75건을 초과하는 경우 차등 지급받아야 함에도 불구하고 상근하지 아니한 약사 이○○을 상근한 것처럼 요양급여비용을 청구한 사실을 적발하였다.
3. 이○○은 원고의 약국에서 2003. 9. 경부터 2005. 2.경까지는 09:00~13:00 1일 4시간씩 1주일에 6일에 근무하고 월 약 90만 원의 급여를 지급받았고, 2005. 3.경부터 2005. 4. 30.까지는 09:00~15:00 1일 6시간씩 1주일에 6일을 근무하고 급여 월 약210만 원을 지급받았다.
4. 또한 이 사건 약국이 2003. 12. 1.부터 2005. 4. 30.까지 국민건강보험공단으로부터 21,058,260원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 이유로 2006. 12. 27. 원고에 대하여 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 동법 시행령 제61조에 의하여 40일의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘종전 처분’이라 한다)을 하였다.
5. 원고는 종전 처분에 불복하여 서울행정법원 2007구합2081호로 같은 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 위 법원은 2007. 11. 22. 원고가 위와 같은 위반행위에 이르게 된 경우와 이로 인해 취득한 부당이득의 액, 위반행위의 규모 및 정도 등을 종합하면 피고가 한 종전 처분은 재량권을 일탈·남용한 것이라는 이유로 종전 처분을 취소하였다.
6. 위 판결은 그대로 확정되었는바, 이에 따라 피고는 2008. 1. 4. 원고에 대하여 위 나.항의 위반사항에 관하여 종전 처분의 업무정지기간을 1/2로 감축하여 새로이 20일의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
판단 1. 약사 이○○이 상근자인지에 관한 판단(소극)
① 일반적으로 약국의 경우 09:00경 개문하여 18:00경(또는 그 이후) 폐문하는 점(이 사건 약국의 영업시간은 09:00~19:00), 근로기준법 제50조에 의하면 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간을 초과할 수 없도록 되어 있으나 평균 실제 근로시간은 이를 훨씬 초과하고 있는 점, 제2005-61호 고시는 시간제·격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인을 인정하는 점 등을 종합하면, 일응 1주간 근무시간이 40시간 이상이고 1주간 근무일수가 4일 이상이면 상근약사에 해당한다고 보아야 할 것이고, 법 시행령 제10조에서 시간제근로자를 ‘1개월간의 근로시간이 80시간 미만인 자로 규정하고 있다 하더라도 이와 달리 볼 것은 아니다.
② 약사 이○○은 1주간 근무일수가 6일이지만 1주간 근무시간이 24시간 내지 36시간에 불과한 이상 상근약사로는 인정하기 어렵다 할 것.
2. 사위 기타 부정한 방법의 사용 여부에 관한 판단(적극)
① 피고는 2001. 7. 27. 차등수가제를 적용함에 있어 의사 또는 약사 수는 상근자를 원칙으로 한다는 지침을 두고 있었다는 점,
② 제2003-65호 고시가 2003. 12. 1.자로 시행된 이후로도 원고가 약사 이○○이 상근자에 해당함을 전제로 청구한 요양급여비용 중 정당한 액수를 초과한 부분에 국한된 것으로서 원고는 위 고시가 시행된 이후로도 이○○을 상근자에서 제외하도록 변경신고를 하지 않았다는 점,
③ 이○○이 상근자에 해당하는지 여부에 따라 원고가 지급받아야 할 요양급여비용의 지급액수가 달라진다는 점
등을 종합하면 구 국민건강보험법 제85조에 해당한다.
3. 차등수가제에 관한 이 사건 고시의 위헌성 판단(소극)
① 이 사건 고시가 추구하는 공익은 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여 국민건강보험의 한정된 내원으로 가급적 많은 건강보험의 혜택을 제공할 수 있게 하려는 것이고, 이는 국민건강보험제도를 사회보험제도로 유지하기 위하여 필수적인 조치라고 할 수 있는 점,
② 차등수가제의 도입으로 적정진료를 통한 의료서비스의 개선, 환자들의 진료에 대한 만족도 고양, 건강보험 재정의 절감효과 등이 있는 점,
③ 차등수가제 하에서도 약사 1인당 적정 조제건수를 초과하는 경우에 대하여 일정비율의 요양급여비용을 지급받을 수 있도록 규정하고 있는 점
등을 종합하면, 이 사건 고시 중 ‘차등수가제’ 규정이 명백히 부당하거나 불합리하다고는 보이지 아니하므로, 차등수가제가 위헌이라고는 볼 수 없다.
4. 재량권의 일탈·남용 여부(소극)
① 원고의 행위는 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다는 점,
② 동법 시행령 제61조 제1항 [별표5]의 업무정지처분기준에 의하면 업무정지기간 40일에 해당하게 되나, 원고의 경우 제반 사정을 감안하여 절반으로 감축하여 이 사건 처분을 한 점,
③ 원고가 단순 과실 또는 착오로 급여비용을 부당하게 청구하였다고 하여 이를 정당화 할 수 없는 점
등을 종합하여 보면 재량권을 일탈·남용한 것이라고 할 수 없다.
5. 위헌법률심판 제청 신청(기각)
가. 재판의 전제성(=인정)
나. 구 국민건강보험법 제47조 제7항의 위헌 여부(=합헌)
(1) 헌법 제75조에 위반되는지 여부(소극)
(가) 위임입법의 한계 준수 여부(적극)
(2) 헌법 제37조 제2항, 제119조에 위반되는지 여부(이유 없음)
다. 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 위헌 여부(=합헌)
(가) 명확성 원칙에 위배되는지 여부(소극)
해설 1. 구 국민건강보험법 제39조 제2항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 규정하고 있는데, 그 위임을 받은 제2003-65호 고시는 약사의 차등수가 적용대상 범위에 관하여 차등수가 관련 약사 수는 상근자를 원칙으로 하되 법 시행규칙에 의한 요양기관현황통보서에 등재된 약사를 기준으로 하고, 계약직은 정규직과 근무시간 등 근무조건이 동일한 경우로서 근무기간을 정해서 고용계약을 체결한 경우에 한하여 인정하며, 시간제 근무자 및 격일제 근무자는 차등수가 적용대상에서 제외하고 있고, 그 후에 개정된 제2005-61호 고시는 차등수가 관련 적용대상과 관련하여 계약직 근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정하면서 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하고 있었다.
2. 구 국민건강보험법 제52조 제1항에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조).
3. 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이어서 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2003두5177 판결 등 참조).
4. 구 국민건강보험법 제39조(요양급여), 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 제1항, 제85조 제1항 제1호는 각각 현행 국민건강보호법 제41조, 제47조 제1항, 제98조 제1항 제1호에 해당한다.
5. 한편 보건복지부 고시 제2011-144호에 따르면, 의사 또는 약사의 차등수가 적용기준을 제시하고 있는데 그 기준은 다음과 같다.
『 1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제12조제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.
나. 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.
2. 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상은 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시에 발생한 진찰료 및 조제료 중 식사시간 포함 1일 8시간(토요일은 4시간)을 초과하여 발생한 경우에 한함.
※(예시) 평일 13시~22시(총 9시간 진료)까지 개문하는 요양기관에서 18시~22시 사이에 야간진찰료(조제료)는 발생하나 13시~21시(총 8시간)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 대상이고 21시~22시(8시간 초과분)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 제외 대상임.』
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