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판례해석
사건명 요양급여비용불인정처분취소(서울행정법원 2007구합9068외) - 케이지 삽입 수술과 요양급여비용 불인정처분
쟁점 원고가 행한 진료행위가 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’의 케이지 단독사용(Stand-alone cage) 내지 병용사용 인정기준을 충족시키는지 여부
원처분 2006.6.26.에 한 선O수, 김O현에 관한 요양급여비용 가 2,680,960원 및 2006.7.28.에 한 김O열에 관한 요양급여비용 5,621,520원의 불인정처분
등록일 2015.01.23
사실관계 1. 원고는 서울 ○○구 ○○동에서 ○○병원을 운영하면서 국민건강보험법상의 요양급여를 행하는 자이고, 피고는 국민건강보험법상의 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성에 대한 평가를 하는 법인이다.
2. 원고는 건강보험환자인 선○수, 김○현, 김○열에 대하여 케이지(cage) 삽입수술을 시행한 후 피고에게 요양급여비용에 대한 심사청구를 하였으나, 피고는 위 환자들에 대하여 원고가 행한 진료행위의 적정성을 평가한 결과 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2003. 12. 26. 보건복지부 고시 제2003-86호)의 케이지 단독사용(Stand-alone cage) 인정기준을 충족시키지 못하였다는 이유로 2006. 6. 26. 선○수, 김○현에 관한 요양급여비용에 대하여, 2006. 7. 28. 김○열에 관한 요양급여비용에 대하여 요양급여비용불인정처분을 하였다.
3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2003. 12. 30. 보건복지부 고시 제2003-86호)
치료재료 케이지 인정기준
Stand-alone cage(Cage 단독사용)와 combined cage(pedicle screw system과 병용사용)의 인정기준에 대하여 아래와 같이 함.
(1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage)
① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우
② Grade 1 척추전방전위증
③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우
④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함
⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12㎜ 이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등
※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨(cage의 종류는 치료재료 급여목록에 고시된 분류 참조)
(2) CAGE 병용사용(Combined cage)
① 척추전방전위증
② MRI상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우
③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우
④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 자료를 제출하여야 함
⑤ 금기 : 감염성 질환, 이전의 cage 사용 부위 등
※ 특수형 cage와 복강경 내시경 하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조).
판단 1. 이 사건 인정기준 제1항의 해당 여부(소극)
이 사건 환자들의 치료 빈도, 치료기간 등을 보면 한 달에 며칠간 치료를 받았다가 그 후로 수개월 동안은 별다른 치료를 받지 않는 등 치료가 단속적으로 이루어졌을 뿐이므로 위 환자들이 받은 치료는 통증의 원인을 제거하기 위해 진력을 다하는 적극적인 치료라기보다는 단순히 통증완화를 위한 소극적인 치료에 불과하므로, 이 사건 인정기준에서 요구하는 ‘6개월 이상의 적절한 보존적 요법’에 해당된다고 보기 어렵다.
2. 이 사건 인정기준 제3항의 해당 여부(일부 환자 적극)
가톨릭대학교 강남성모병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 따르면,
① 환자 선○수, 김○현의 경우 각 해당 부위에 일부 척추관 협착 소견이 보이기는 하나 이 사건 인정기준 제3항에는 해당되지 않는다는 것
② 환자 김○열의 제2-3요추부에도 별다른 특이소견이 발견되지 아니하여 이 사건 인정기준 제3항의 요건을 충족시키지 못한다는 취지의 의학적 소견,
③ 환자 김○열의 제3-4요추부에 대한 케이지 삽입수술은 이 사건 인정기준 제3항의 요건을 충족시켰다면서 이에 대한 의학적 근거로서 2006년 5월에 촬영한 요부 MRI상 추간공 협착증의 전형적인 소견이 나타났으며, 제3-4요추에 후방관절비후 및 미만성 추간판 탈출로 인한 척추관 협착 소견이 발견된 점을 제시하고 있는바, 이러한 의학적 소견이 명백히 합리성을 결여하였다고 보기 어려운 이상 단독인정기준 제3항 충족된 것으로 봄이 상당하다.
해설 1. 의학적 지식
가. 추간판 탈출증이란 추간판의 바깥 부분을 이루는 섬유륜의 파열에 의하여 수핵이 파열된 섬유륜을 뚫고 외부로 탈출되는 질환을 말한다. 수핵의 탈출은 척추의 굴신운동, 회전운동, 갑작스런 자세의 변동 등 주로 척추의 가벼운 외상에 의하여 일어나며, 탈출된 수핵은 신경근을 밀어올려 그 신경근이 구성하는 대퇴신경이나 좌골신경을 따라 심한 방사통을 유발한다. 추간판 탈출증의 주 증상은 요통과 하지 방사통으로 대부분 시간이 경과함에 따라 치료의 방법에 상관없이 저절로 호전되기 때문에 자연적으로 증상이 없어질 때까지 환자를 편안하게 지내게 하는 보존적 요법이 치료의 원칙이다.
나. 척추관 협착증은 척추의 노화로 주변조직이 변형되어 뼈와 관절의 압박이 커짐에 따라 신경다발의 통로가 좁아져서 나타나는 증상이다. 척추신경이 들어있는 척추관 안에 이상 물질이 돋아나거나 점막이 부어서 구명을 좁게 만들며 신경을 압박하는 것이다. 척추관 협착증의 증상으로는 요부의 막연한 둔통과 뻣뻣함, 신경인성 간헐적 파행 및 하지 방사통 등이 있다.
다. 케이지 삽입수술은 다른 척추 수술에 비해 비용이 훨씬 높고, 광범위한 조직절개 및 조작으로 마취, 수술시간이 연장되어 출혈량이 증가할 수 있으며, 수술 후 척추에 생역학적인 변화를 가져올 수 있다.
2. 의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황과 이에 터 잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수는 없다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379 판결 참조).
3. 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 적정성과 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 할 것이다(1986. 10. 28. 84다카 1881 판결 참조).
4. 의학적 증명책임과 그 정도
① 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편, 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다.
② 의료행위에 관한 정보는 의료기관 측이 독점하게 되는 것이므로 의료기관이 그 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시하여야 한다.
③ 의료기관을 운영하는 원고는 진료기록과 검사자료 등을 통하여 이 사건 환자들에 대한 위 각 시술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용 효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정하는 인정기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 한다.
5. 보건복지부장관은 구 국민건강보험법 제39조 제2항 및 제3항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2005. 10. 11. 보건복지부령 제328호 개정되기 전의 것) 제5조 제2항에 따라 이 사건 인정기준을 제정, 시행해 오고 있다. 그러므로 요양기관이 케이지 삽입수술에 대한 요양급여비용을 지급받기 위해서는 이 사건 인정기준이 정한 제1항 내지 제4항의 요건 중 적어도 한 가지 인정기준을 충족하여야 한다.
6. 현행 국민건강보험법 제41조 제2항․3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에 의한 현행 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항” (보건복지부 고시 제2011-144호),에 의하면 다음과 같이 기준을 제시하고 있으며, 기존의 ‘6개월 이상의 보존적 요법을 실시하였음에도 불구하고’ 부분은 ‘3개월 이상’으로 기준이 완화되어 있다.
가. 적응증
(1)척추전방전위증
(2)임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증
(3)광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불가피한 다음의 질환
① 척추관협착증
② 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증
(4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중
① MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우
② 분절간 불안정성이 확인된 경우
나. 금기증
(1) 감염성 질환
(2) 이전의 추체간 유합술 부위
(3) 골다공증 (Cage 단독사용 시에만 해당)
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