브레드크럼

HOME > 의료행정/리베이트 > 판례해석

의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양기관업무정지처분등취소(서울고등법원 2007누26720외) - 상근 여부와 요양급여비용의 차등 지급
쟁점 ‘상근약사’의 판단기준(=1주간 근무시간이 40시간 이상이고 1주간 근무일수가 4일 이상)
원처분 보건복지부장관이 2006. 12. 27. 원고에 대하여 한 ○○약국에 관한 과징금 36,671,000원의 부과처분
등록일 2015.01.21
사실관계

1. 원고는 대전 ○○구 ○○동에서 ‘○○약국’(이하 ‘이 사건 약국’)이라는 상호로 국민건강보험법 제40조 제1항 제2호 소정의 요양기관을 운영하고 있다.
2. 피고는 2006. 12. 27. 원고에 대하여 원고가 상근 약사 1인당 1일 평균 조제건수 75건을 초과하는 경우에는 요양급여비용을 차등 지급받아야 하는데, 2003. 12.부터 2005. 4.까지 사이에 약사 권○○이 비상근약사로 근무하였음에도 상근한 것으로 신고하여 합계 9,167,750원의 요양급여를 부당하게 지급받았다는 이유로, 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 제2호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5]에 의하여 요양기관 업무정지 20일에 갈음하는 과징금 36,671,000원의 부과처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’).
판단 1. 이 사건 권○○이 상근약사에 해당하는지 여부(소극)
- 1주간 근무시간이 40시간 이상이고 1주간 근무일수가 4일 이상이면 상근약사에 해당한다
- 이 사건에서 권○○은 1주간 근무일수가 4일지만 1주간 근무시간이 28시간에 불과하여 상근약사로 인정하기 어렵다 할 것이므로, 권○○은 위 고시에 의하여 차등수가 적용대상에서 제외된다.
2. 시간제·격일제 근무자를 차등수가 적용대상에서 제외하고 있는 2003년 고시가 차등수가제 도입취지 및 과잉금지의 원칙에 반하여 위헌 또는 위법인지(소극)
-차등수가제의 적용을 받는 약사를 상근자로만 제한한다고 하더라도 그 외 계약직 및 시간제 약사가 조제한 조제건수에 대하여는 일정비율에 따른 요양급여비용을 지급받을 수 있으므로 위 규정이 심하게 부당하다고는 보이지 아니한다.
- 상근약사와 달리 계약직·시간제 약사의 경우에는 다양한 고용형태 및 불안정한 고용관계로 인한 책임감 결여, 근무경력 등으로 의약품의 조제 및 복약지도 등을 소홀히 할 수 있다는 점에 비추어 볼 때 상근약사가 지급받는 조제료와 다른 조제료를 지급하는 것이 오히려 더 합당하다.
3. 재량권 일탈·남용 여부(소극)
- 1심에서는 원고에게 법령이 정한 최고한도의 과징금을 부과한 피고의 이 사건 처분이 사회통념상 재량권의 한계를 넘었거나 그 남용이 있다고 보아 이 사건 처분이 부적법하다고 판시하였다.
- 그러나 2심에서는, ①원고는 권○○이 이 사건 약국에서 상근하지 아니하였음에도 마치 상근하는 것처럼 하여 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하였고, 이는 이 사건 과징금 처분의 근거가 되는 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당하는 점, ② 이로 인한 월 평균 부당금액, 부당비율을 산정할 경우 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표5]의 업무정지처분기준에 의하여 업무정지 20일에 해당하게 되는데, 피고는 제반 사정을 감안하여 업무정지 처분에 갈음하여 과징금을 선택하여 이 사건 과징금부과 처분을 하였던 점, ③ 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는 점 등을 고려하여, 이 사건 과징금 처분이 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용한 것이라고는 할 수 없으므로 이 사건 처분이 적법하다고 판시하였다.
해설 1. 보건복지부 고시(2003. 11. 13. 보건복지부 고시 제2003-65호로 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’)에 의하면 의약분업 실시 이후 약국의 조제건수 증가로 인한 조제서비스의 질적 저하와 일부기관으로의 환자집중 현상에 따른 부작용을 막기 위해 ‘상근약사’가 하루 평균 75건 이상을 조제했을 경우 초과비율에 따라 요양급여를 감액하여 차등지급(차등수가제)하도록 규정돼 있다. 그러나 위 2003년 고시에서 ‘상근약사’의 개념을 명확히 규정하지 않아 그 개념에 대해 논란이 가중돼 왔다. 결국 이 판결에서 ‘상근약사’의 개념에 대해 기준을 제시하였다. 위 판결에서“1주간 40시간 근무했다고 볼 수 없으므로 원고가 고용한 약사는 상근약사가 아니다”고 판시했다.
2. 1심에서는 “상근약사 개념 여부가 2003년까지 명확히 규정되지 않았고 개념이 모호하여 오인할 소지가 많았던 만큼 업무정지 20일에 갈음하는 과징금 3,600여만원은 부당하다”며 원고 승소판결을 내렸다. 그러나 2심에서는 상근약사가 아님은 동일하게 결론짓고 있으나, 이 사건 처분이 재량권 일탈·남용에 해당된다고 볼 수 없으므로 과징금부과처분은 적법하다고 하여 원고에 패소판결을 내렸다.
3. 한편 보건복지부 고시 제2011-144호에 따르면, 의사 또는 약사의 차등수가 적용기준을 제시하고 있는데 그 기준은 다음과 같다.
『 1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제12조제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.
나. 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.
2. 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상은 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시에 발생한 진찰료 및 조제료 중 식사시간 포함 1일 8시간(토요일은 4시간)을 초과하여 발생한 경우에 한함.
※(예시) 평일 13시~22시(총 9시간 진료)까지 개문하는 요양기관에서 18시~22시 사이에 야간진찰료(조제료)는 발생하나 13시~21시(총 8시간)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 대상이고 21시~22시(8시간 초과분)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 제외 대상임.』
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

의료행정/리베이트 바로가기

LK 컨설팅