브레드크럼

HOME > 의료행정/리베이트 > 판례해석

의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 부당이득금환수통보무효확인등(서울행정법원 2007구합21662외) - 진단검사의학과 전문의의 전속 여부와 부당이득금 환수 처분
쟁점 이 사건 의료기관에서 근무한 진단검사의학과 전문의 고○○이 구 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정하고 있는 “전속하는 전문의”에 해당하는지 여부(소극)
원처분 서울특별시 구로구청장이 2007. 3. 13. 원고에 대하여 한 8,554,940원의 부당이득금환수처분
등록일 2015.01.21
사실관계 1. 원고는 1990. 10. 20.경부터 서울 구로구 ○○동에 있는 ○○○○병원을 운영하고 있는 의사이고, 위 ○○○○병원은 국민건강보험법상의 요양기관임과 동시에 의료급여법상의 의료급여기관이다(이하 ‘이 사건 의료기관’이라고 한다).
2. 이 사건 의료기관에 개설되어 있는 진단검사의학과에는 전문의 고○○이 2004. 7. 6.부터 2005. 9. 1.까지 근무하였는데, 고○○이 근무하기 전에는 전문의 윤○○가 주1회 비상근으로 근무하였다. 건강보험심사평가원은 전문의 윤○○가 이사건 의료기관에서 주 1회 비상근으로 근무하는 사실을 적발한 후 원고에게 2004. 8. 31.까지 구 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정하고 있는 “전속하는 전문의”를 선임할 것과 선임하지 않을 경우에는 의료기관 종별 가산율이 국민건강보험법상의 요양급여비용의 경우에는 25%에서 20%로, 의료급여법상의 의료급여비용의 경우에는 18%에서 15%로 인하된다고 통보하였다.
3. 원고는 건강보험심사평가원에 이 사건 의료기관의 인력현황을 신고하면서 진단검사의학과에 전문의 고○○이 2004. 7. 6.부터 상근으로 근무한다고 신고하였다.
4. 그러나 전문의 고○○은 29년생으로 이 사건 의료기관에서 상근하지는 않았고, 입사 초기에는 주 2~3일 정도 출근하다가 나중에는 주 1회 정도 출근하였다. 보건복지부 소속 직원이 이 사건 의료기관에 대한 현지조사 당시 고○○에 대하여 전화로 출근 일수를 질문한 결과 고○○은 월2~3회 정도 근무하였다고 진술하였고, 고○○ 작성의 사실확인서에 의하면, 고○○은 출근해 구두보고, 관리 감독, 문서의 확인 점검 등을 하였으며, 전문의가 판독하고 소견서가 필요한 검사는 그 수가 아주 적다는 이유로 외부기관에 위탁하였다.
5. 보건복지부는 구 국민건강보험법 제84조 제2항, 의료급여법 제32조 제2항에 따라 이 사건 의료기관에 대하여 2005. 10. 10.부터 같은 달 15.까지 건강보험과 의료급여 관련업무 전반에 대한 현지조사를 실시하였고, 그 결과 원고가 ① 수술 후 통증을 조절하는 PCA(통증자가조절법)를 수급권자들에게 실시한 경우 관련기준에 따라 비용을 산정하여 수급권자들로부터 징수하여야 하는데도 임의로 1인당 130,000원씩을 징수하여 수급권자들로부터 2,436,299원을 과다 징수하였고, ② 의료법상 100병상 이상 또는 300병상 이하의 종합병원은 진단검사의학과 또는 병리과를 포함하여 7개 이상의 진료과목 각과마다 필요한 전문의를 갖추고 해당과목 전문의가 상시 근무하여야 하는데, 이 사건 의료기관의 경우 진단검사의학과 전문의 고○○이 상근하지 않았음에도 상근하는 것으로 신고한 후 의료급여기관 종합병원 가산율 18%를 적용한 의료급여비용을 청구하여 6,124,826원을 부당 청구하는 등 총 8,554,940원을 부당한 방법으로 수급권자들과 보장기관인 서울특별시 구로구청장으로부터 지급 받았다고 보았다.
6. 보건복지부장관은 위와 같은 적발사항에 대하여 원고로부터 의견을 제출받아 검토한 후, 위 조사 대상기간 중의 월평균 부당금액을 712,911원{8,554,940원(총 부당금액)÷12개월}으로 산정하고, 조사대상기간에 해당하는 심사결정 의료급여 비용총액을 823,433,180원으로 확정하여 부당비율을 1.03%(8,554,940원÷823,433,180원)로 산정한 후, 2007. 3. 7. 구 의료급여법 제29조 제1항, 제28조 제1항 제1호, 구 의료급여법 시행규칙(2006. 4. 13. 보건복지부령 제356호로 개정되기 전의 것) 제33조 [별표 3]에 의하여 업무정지기간 20일에 갈음하는 과징금 34,219,760원{부당청구금액(8,554,940원)의 4배}을 부과하였고(이하 ‘이 사건 제1처분’), 위 통보를 받은 서울특별시 구로구청장은 2007. 3. 13. 원고에게 8,554,940원의 부당이득금 환수처분(이하 ‘이 사건 제2처분’)을 하였으며, 국민건강보험공단에 이 사건 의료기관에 지급할 의료급여비용에서 상계처리 하도록 통보하였다.
판단 1. 구 의료법 제3조 제3항 제3호는 “전속하는 전문의”라고 규정하고 있을 뿐이고 ‘전속’(사전적 의미: 오직 한 곳에만 속함)이라는 문언에 ‘상시 근무하는(상근)’이라는 개념이 언제나 내포되어 있다고 볼 수는 없다. 그러나 ① 구 의료법 제3조 제3항이 종합병원의 경우 7개 이상의 과목과 이에 ‘전속하는 전문의’를 두도록 하고 이러한 요건을 갖춘 종합병원과 그렇지 않은 병·의원에 대하여 요양급여비용과 의료급여비용의 가산율을 달리 적용하고 있는 점, ② 이는 종합병원이 일반 의원이나 병원에 비하여 양적으로나 질적으로 우월한 의료서비스를 제공하여야 하고 또한 이를 제공하는데 따른 보상으로서의 성격을 갖는 점, ③ 국민건강보험법이 국민의 질병 치료 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 점 등에 비추어 보면, 구 의료법 제3조 제3항 제3호에서 말하는 “전속하는 전문의”라는 개념 가운데에는 ‘상시 근무하는(상근)’의 의미를 포함하는 것으로 해석함이 상당하다.
2. 그런데 진단검사의학과 고○○은 앞에서 본 바와 같이 고령(29년생)으로 주 1회 또는 월 2~3회 정도만 이 사건 의료기관에 출근하였을 뿐이고, 출근하여서도 구두보고, 관리 감독, 문서의 확인 점검 등의 업무를 하였을 뿐이며, 전문의가 판독하고 소견서가 필요한 검사 업무를 하지는 않은 점 등을 종합해 볼 때, 고○○이 구 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정한 “전속하는 전문의”에 해당한다고 볼 수는 없다.
3. 건강보험심사평가원이 진단검사의학과 전문의 윤○○가 주1회 비상근으로 근무하는 사실을 적발한 후 원고에게 2004. 8. 31.까지 이를 시정하라고 통보하였고, 그 후 원고는 고○○이 2004. 7. 6.부터 상근하고 있다고 신고한 점에 비추어 볼 때, 원고 또한 구 의료법 제3조 제3항 제3호가 정한 “전속하는 전문의”는 “상근하는 전문의”를 의미함을 알고 있었다고 봄이 상당하다.
해설 1. 이 사건의 쟁점은 의료급여기관 종별 가산율을 18%로 해 의료급여비용을 지급받은 것이 적법한지 여부이고, 이는 이 사건 의료기관에서 근무한 진단검사의학과 전문의 고○○이 구 의료법 제3조 제3항 제3호에서 규정하고 있는 “전속하는 전문의”에 해당하는지 여부에 달려있다. 2. 구 의료법 제3조 제2항에 의하면, 의료기관의 종별은 종합병원, 병원, 의원 등으로 나뉘고, 구 의료법 제3조 제3항(현행 의료법 제3조의3)에 의하면, 종합병원은 주로 입원환자에 대하여 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관으로서 100병상 이상 300병상 이하의 종합병원은 내과·외과·소아과·산부인과 중 3개 진료과목, 진단방사선과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 두어야 하고, 위 각 진료과목마다 “전속하는 전문의”가 있어야 한다. 3. 또한 보건복지부고시 제2003-80호(현행 제2009 -235호, ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’) 및 보건복지부고시 제2004-83호(현행 제2010-119호, 2011. 1. 1. 시행 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’)에 의하면, 위 요건을 갖춘 종합병원의 경우 국민건강보험법상의 종별 가산율 25%, 의료급여법상의 종별 가산율 18%를 적용하여 요양급여비용과 의료급여비용을 지급받고, 위 요건을 갖추지 못한 병원의 경우 각 20%와 15%를 적용하여 요양급여비용과 의료급여비용을 지급받는다. 4. 구 의료법 제3조 제3항 각 호에서 종합병원의 시설기준과 개설 진료과목의 종류 및 수를 규정한 취지는 종합병원을 찾는 환자들에게 종합병원 내에 개설되어 있는 각 진료과목 전문의의 의학적인 판단을 기초로 한 신속하고 정확한 진단과 의심되는 질환의 확진, 이를 통한 치료방향의 결정, 치료효과의 판정 등 양질의 의료서비스 제공이 가능하도록 함과 동시에 일반적으로 의원이나 일반 병원을 찾는 환자들보다는 중증의 환자들이 주로 이용하는 종합병원을 찾은 환자들에게 혹시 발생할지도 모르는 응급상황에 신속하고도 효율적으로 대처하고자 함에 있다. 5. 보건복지부고시로 의료기관의 종별에 따라 가산율에 차이를 둔 취지는 구 의료법 제3조에서 규정한 시설기준 등의 차이에 따라 의료기관별로 지출되는 비용 등에 차이가 있음을 고려한데 있다. 6. 구 의료법 제3조 제3항은 현행 의료법 제3조의3(2009.1.30. 법률 제9386호에 신설)에 해당한다. ◈ 건강보험법 및 의료급여법에 따른 종별가산율(참조) <고시 제2009 -235호, ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’> Ⅱ. 요양기관 종별가산율 1. 제2부 제2장 내지 제10장, 제13장 및 제14장에 분류된 분류항목에 대하 여는 소정점수에 점수당 단가를 곱한 금액을 모두 합산한 금액에 요양 기관의 종별에 따라 다음 각 호의 비율을 가산한다. 가. 다음 각 항의 요양기관은 30% ⑴ 상급종합병원으로 인정받은 종합병원 ⑵ 상급종합병원에 설치된 치과대학 부속 치과병원 ⑶ 상급종합병원에 설치된 특수전문병원 나. 다음 각 항의 요양기관은 25% ⑴ 상급종합병원을 제외한 종합병원 ⑵ 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과 병원 ⑶ 허가 병상 수가 30병상 이상이고, 한방 6개 과가 설치되어 있는 한의과대학 부속 한방병원 ⑷ 국립병원 한방진료부 다. 다음 각 항의 요양기관은 20% ⑴ 병원 ⑵ 위 “가-⑵” 또는 “나-⑵”에 해당되지 아니하는 치과병원 ⑶ 위 “나-⑶"에 해당되지 아니하는 한방병원 ⑷ 요양병원 라. 다음 각 항의 요양기관은 15% ⑴ 의원 ⑵ 치과의원 ⑶ 한의원 ⑷ 보건의료원 마. 다음 각 항의 요양기관은 종별가산율을 적용하지 아니한다. ⑴ 약국 및 한국희귀의약품센터 ⑵ 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소 ⑶ 의료법 제35조에 의한 부속 의료기관 <고시 제2010-119호, ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’> 제2조(의료급여기관 종별가산율) ① 상대가치점수 제1편 제1부 행위 급여 일반원칙에 의하여 적용되는 의료급여기관 종별에 따른 가산비율은 다음 각 호와 같이 적용한다. 다만, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 및 정신과 정액진료비, 혈액투석 정액수가를 산정하는 경우에는 종별가산율을 적용하지 아니한다. 1. 「의료급여법」제9조제2항제3호에 따른 다음 각목에 해당되는 의료급여기관은 22% 가. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원 나. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원과 동일 구내에 설치되어 있는 치과대학부속치과병원 2. 제1호에 해당되지 아니하는 종합병원, 치과대학부속치과병원, 허가병상수가 30병상 이상으로 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대학부속 한방병원 및 국립병원 한방진료부는 18% 3. 제1호 또는 제2호에 해당되지 아니하는 병원, 치과병원, 한방병원 또는 요양병원은 15% 4. 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 11% ② 제1항의 규정에도 불구하고 제1항제2호의 종별가산율을 적용받는 종합병원이 의료법 제3조의3의 기준에 부적합한 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고 동 시정기간내에 시정하지 아니한 경우에는 시정기간 만료 익일부터는 제1항제3호의 규정에 의한 종별가산율을 산정한다.
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

의료행정/리베이트 바로가기

LK 컨설팅