브레드크럼

HOME > 의료행정/리베이트 > 판례해석

의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용환수처분취소(서울행정법원 2008구합42321) - 사후 추인받은 처방전에 기초한 요양급여비용 청구와 환수 처분
쟁점 약사가 의사의 처방전 없이 의약품을 조제·투약하였다면 이는 그 자체로 위법한 것이므로 그 약제비는 요양급여비용으로서 청구할 수 없고, 사후에 의사로부터 추인을 받아 처방전을 발급받았다고 하여 그 이전에 행한 의료행위가 소급하여 적법하게 되는 것도 아니라고 한
원처분 국민건강보험공단이 2008. 8. 21. 원고에 대하여 한 461,834,370원의 요양급여비용환수처분
등록일 2015.01.22
사실관계 1. 원고는 약사로서, 서울 ○○구 ○○동에서 국민건강보험 요양기관인 ‘○○약국’을 운영하여 왔다.
2. 보건복지부 소속 공무원(이하 ‘조사공무원’)은 2007. 10. 5.부터 같은 달 9.까지 이 사건 약국에 대한 건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시한 결과, 원고가 일부 환자의 경우 처방전 없이 의약품을 임의 조제한 후 그 조제내역을 ○○○의원에 전달하여 실제로는 ○○○의원에 내원하여 진료를 받지 아니한 환자들 명의의 원외처방전을 발급받아 약제비를 요양급여비용으로 청구하는 방법으로 조사대상기간인 2004. 9. 1.부터 2007. 8. 31.까지 사이에 합계 461,834,370원을 보험자에게 부당하게 부담시킨 사실을 확인하였다.
3. 이에 보건복지가족부 장관(현 보건복지부 장관)은 2008. 7. 14. 원고에게 국민건강보험법 제85조 제1항 및 구 국민건강보험법 시행령(2008. 9. 3. 대통령령 제20986호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 관련 [별표5] 제1항 가목에 의하여 172일간의 요양기관 업무정지처분을 하는 한편, 피고에게 부당이득금 461,834,370원을 환수조치 하라는 통보를 하였고, 피고는 2008. 8. 21. 원고에 대하여 위 위반사항을 이유로 국민건강보험법 제52조에 의하여 요양급여비용 461,834,370원을 환수하겠다는 결정(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.
판단 1. 이 사건 처분이 사실을 오인한 것으로 위법한지 여부(소극)
① 이 사건 약국을 찾은 일부 환자들에 대하여 처방전 없이 의약품을 조제·투약한 뒤 당해 환자들의 인적사항 등이 기재된 메모지를 ○○○의원에 제공하였고, ○○○의원 측에서는 위 환자들이 실제로는 진료를 받지 않았음에도 불구하고 원고가 제공한 메모지를 토대로 원외처방전을 발급하여 원고에게 전달하였으며, 원고는 이를 기초로 피고에게 약제비를 요양급여비용으로 청구하여 지급받았다고 봄이 상당하다.
- 부당금액을 산출함에 있어 기초로 삼은 이 사건 명단은
① 원고 및 박○○으로부터 직접 확인을 거쳐 작성한 것이며, 피고의 강박이나 회유 등에 의해 형사고발이나 추가조사 등을 피할 목적으로 있지도 아니한 위반사실을 기재한 확인서에 서명날인하고 자필로 직접 같은 내용의 사실확인서까지 제출하였다고 보기 어려운 점,
② 원고가 발령받은 약식명령의 범죄사실이 비록 한 명의 환자에 국한된 것이기는 하나 이는 나머지 환자들에 관하여 유죄판결을 받기에는 증거자료가 충분하지 않다는 검사의 판단에 따라 기소가 그와 같이 이루어진 데에 기인한 것일 뿐 행정법규위반에 대한 제재로서의 행정처분 사유가 존재하는지 여부는 이와는 전혀 별개의 사안이라는 점,
등을 고려하면, 피고가 이 사건 명단을 기초로 부당금액을 산출하여 이 사건 처분을 한 데에는 사실인정에 관한 어떠한 위법이 존재한다고 보기 어렵다.
2. 원고가 사위 기타 부정한 방법으로 요양급여를 지급받은 경우에 해당하는지 여부(적극)
- 의사로부터 사전에 처방전을 발급받지 아니한 환자에 대하여 약을 조제·투약한 데 대하여 원고가 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에 해당한다.
3. 요양급여비용 중 3/4을 초과하는 부분은 원고가 환자에게 제공한 의약품의 재료비에 해당하므로 이에 대한 환수처분이 부당이득 법리에 위배되는지 여부(소극)
- ① 부당청구금액의 산정에 달리 하자가 없는 이상 구 국민건강보험법 제52조(부당이득의 징수) 제1항에 따라 요양급여비용을 환수하는 경우에는 그 전액을 징수하는 것이 원칙일 뿐만 아니라, ② 의약분업 제도의 목적 및 취지 등에 비추어볼 때 원고가 병원과 담합하여 처방전 없이 의약품을 조제·투약한 후 요양급여비용을 청구하여 지급받은 행위는 부당청구 중에서도 매우 중한 유형에 해당하여 감액하여 징수하지 않은 조치가 지나치게 과중하다고 볼 수 없다.
해설 1. 구 국민건강보험법 제52조 제1항(현행 제57조 제1항)에서 말하는 ‘사위 기타 부정한 방법’이란 반드시 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다.
2. 구 국민건강보험법 제39조 제2항(현행 제41조 제2항)의 위임에 따라 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 기준을 정한 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2009. 1. 13. 구 보건복지가족부령 제87호로 개정되기 전의 것) 제5조 제항 관련 별표 1에서는 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고 된 사항의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여되어야 한다고 규정하고 있고, 약사법 제23조 제3항에서는 의사는 전문의약품과 일반의약품을 처방할 수 있고, 약사는 의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제하여야 한다고 규정하고 있다.
3. 약사가 의사의 처방전 없이 의약품을 조제·투약하였다면 이는 그 자체로 위법한 것이므로 그 약제비는 요양급여비용으로서 청구할 수 없고, 사후에 의사로부터 추인을 받아 처방전을 발급받았다고 하여 그 이전에 행한 의료행위가 소급하여 적법하게 되는 것도 아니다.
4. 의사가 발급한 처방전 없이 약을 조제·투약한 후 피고에게 요양급여비용을 청구한 이상 그에 따라 원고가 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부당금액에 해당한다.
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

의료행정/리베이트 바로가기

LK 컨설팅