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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용환수결정처분취소(서울행정법원 2008구합46989) - 원외처방전에 따른 조제, 내방일수 증일청구, 의약품 임의변경 조제 등에 기초한 요양비용급여 청구와 환수 처분
쟁점 의사의 진료 없이 조제·투약하고 추후 원외처방전 발급받아 약제비를 청구한 행위가 위법한지 여부(적극)
원처분 국민건강보험공단이 2008. 3. 3. 원고에 대하여 한 요양급여비용환수결정처분
등록일 2015.01.22
사실관계 1. 원고는 약사로서, 부산 ○○구 ○○동에서 국민건강보험 요양기관인 ‘○○약국’(이하 ‘이 사건 약국’)을 운영하여 왔다.
2. 보건복지부 소속 공무원들은 이 사건 약국에 대한 건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시하여 원고가 합계 33,212,710원을 보험자에게 부당하게 부담시킨 사실을 확인한 다음, 보건복지부장관은 2008. 1. 30. 원고에게 구 국민건강보험법 제85조 제1항 및 구 동법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표 5] 제1항 가목에 의하여 139일간의 요양기관 업무정지처분을 하였고, 국민건강보험공단은 2008. 3. 3. 원고에게 위 위반사항을 이유로 구 국민건강보험법 제52조에 의하여 차기 요양급여비용 지급 시 전산상계의 방법으로 요양급여비용 33,212,710원을 환수하겠다는 결정(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.
가. 약제비 부당청구(합계 13,196,929원)
- 가정파견봉사대상자, ○○복지관을 이용하는 일부 수진자의 경우 ○○요양병원에서 실제로 진료하지 않은 명단과 조제내역을 팩스로 보내오면 조제하여 조제된 약제 등을 ○○요양병원에 가져다주고 원외처방전을 전달받아 약제비를 부당하게 청구.
나. 내방일수 증일청구(합계 6,068,977원)
- 일부 수진자의 경우 송도요양병원에서 당일에 경구약제나 파스류 처방 시 날짜를 달리하여 각각 발행한 처방전을 가져오면 동일에 일시 조제·투약하였으나 각각 조제·투약한 것으로 증일하여 청구하거나 송도요양병원에서 진료가 이루어지지 않았음에도 원외처방전을 발행받아 조제·투약하지 않고 조제·투약한 것으로 청구.
다. 의약품 임의변경 조제(합계 13,952,097원)
- ○○요양병원이나 ○○복지관직원 등이 원외처방전을 가져오면 원외처방전대로 처방조제를 하지 않고 원외처방전약제와 상이한 의약품으로 교환하여 주고 원외처방전내역대로 약제비를 청구하거나 일부 수진자의 경우 원외처방전에는 ‘○○라제, ○○톤, ○○페린, ○○신’정으로 처방되었으나, 의사의 사전 동의 없이 ‘○○○○플라스타’로 변경조제 후 원외처방전 내역대로 청구하는 등 약제비용을 부당하게 청구.
판단

1. 원고 스스로도 ○○요양병원에서 당일 처방한 약제 목록을 미리 팩스로 알려주면 약제를 준비해 두었다가 약국을 찾아온 병원 직원에게 처방전과 교환하여 약제를 교부하였다고 진술하고 있는 점을 고려하면, 원고는 이 사건 약국을 조사대상기간 동안 운영함에 있어 ○○요양병원으로부터 실제로는 진료를 받지 아니한 수진자 명단과 조제 내역을 전달받아 처방전 없이 약제를 조제한 다음, ○○요양병원으로부터 나중에 원외처방전을 발급받아 이를 토대로 총13,196,929원 상당의 약제비를 부당하게 지급받았다고 봄이 상당하다.
2. 피고가 이 사건 처분의 근거로 삼은 부당청구내역은 적법한 사실인정에 터 잡아 정당하게 산출되었다.
해설 1. 약사가 요양병원으로부터 실제로는 진료를 받지 아니한 수진자 명단과 조제 내역을 전달받아 처방전 없이 약제를 조제한 다음, 추후 요양병원으로부터 원외처방전을 발급받고 이를 토대로 약제비를 청구하여 요양급여를 지급 받은 것은 위법하다고 한 사례.
2. 구 국민건강보험법 제39조(요양급여), 제40조(요양기관) 제1항 제2호, 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 제1항, 제85조 제1항 제1호는 각각 현행 국민건강보호법 제41조, 제42조 제1항 제2호, 제47조 제1항, 제98조 제1항 제1호에 해당한다.
3. 과징금의 경우 현행 국민건강보험법 제99조(과징금) 제1항에서 규정하고 있으며, 그 내용은 ‘제98조 제1항 제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다’라고 하고 있고, 동법 시행령 제61조(과징금등 행정처분기준) 제1항에 따른 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 [별표5] 제1호, 가목에서 업무정지기간에 관하여 기준을 제시하고 있다.
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