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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용환수처분취소(서울행정법원 2007구합39113) - 의원 밖이나 상담을 통한 진료에 기초한 요양급여비용 청구의 부당청구 해당 여부
쟁점 전화상담을 통한 진찰행위가 의료법 제18조 제1항 위반인지(적극)
원처분 국민건강보험공단이 2007. 7. 24. 원고에 대하여 한 요양급여비용 19,149,660원의 환수처분
등록일 2015.01.20
사실관계 1. 원고는 광주 ○○구 ○○동에서 ○○○의원(‘원고 의원’)을 운영하면서 2005. 10. 1.부터 2006. 10. 31.까지 사이에 무료봉사진료라는 명목으로 원고 의원 밖의 교회 등을 방문하여 진료하거나 유선으로 환자들을 상담하고서 그 진찰료 등을 요양급여비용이나 급여비용(이하 ‘요양급여비용 등’)으로 청구하여 보험자로부터 요양급여비용 10,234,260원, 시장·군수·구청장(이하 ‘보장기관’, 보험자와 합하여 ‘보험자 등’)으로부터 급여비용 2,058,150원을 각 지급받았다.
2. 원고는 이와 관련하여 의약품에 대한 원외처방전을 건강보험이나 의료급여(이하 ‘건강보험 등’)로 발행하여 약국으로 하여금 약제비 명목으로 보험자로부터 요양급여비용 8,918,411원, 보장기관으로부터 급여비용 3,449,620원을 각 지급받도록 하였다.
3. 보건복지부장관은 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용 19,149,660원, 보장기관에게 급여비용 5,557,770원을 각 부담하게 하였다는 이유로 2006. 6. 28. 원고에게 요양기관 업무정지 84일에 갈음하여 95,748,300원, 2007. 7. 13. 의료급여기관 업무정지 92일에 갈음하여 27,788,850원의 각 과징금을 부과하였고, 그에 따라 피고는 2007. 7. 24. 원고에 대하여 원고 의원 및 약국에 부당하게 지급된 요양급여비용 19,149,660원의 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.
판단 1. 구 의료법 제30조 제1항 위반 여부(적극)
- 원고가 의원 밖에서 환자들을 진료한 것이 환자 또는 그 보호자의 요청에 의한 것이라거나 기타 이 법 또는 다른 법령에서 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 행하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우에 해당함을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 원고가 환자들의 요청 없이 자발적으로 교회, 성당 등 의료기관이 아닌 곳에서 진료를 실시한 것으로 보이므로, 원고의 주장은 이유 없다.
2. 구 의료법 제18조 제1항 위반 여부(적극)
-구 의료법 제18조 제1항이 전화상담을 통한 진찰행위나 이를 근거로 한 요양급여비용 등의 청구까지를 허용하고 있다고 보이지 아니한다.
3. 국민건강보험법상의 부당청구에 해당되는지 여부(적극)
-원고의 진료행위가 의료법에 위반되는 이상, 원고가 실제로 해당 환자들을 진찰한 다음 요양급여비용 등을 청구하고 원외처방전을 발행하였다 하더라도 원고의 위와 같은 행위는 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 “사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 때”에 해당한다.
4. 원외처방전에 의한 약제비 부분(일부 소 부적법 각하)
-이 사건 처분 중 원외처방전에 대한 약제비에 해당하는 요양급여비용 8,918,441원 부분은 이 사건 소 제기 후 직권으로 취소되어 원고로서는 이 부분에 대하여 법률상 다툴 소의 이익이 없다고 할 것. 부적법 각하.
해설 1. 구 의료법 제30조 제1항 제2호에 규정된 ‘환자 또는 그 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우’라 함은 특정인에 대한 개별적이고 구체적인 요청에 의한 진료를 말하는 것이지, 불특정 다수의 주민들이 교회 등 일정한 장소에 모여 한꺼번에 진료를 받는 것과 같은 집단적이고 추상적인 요청에 의한 진료까지를 포함하는 것이라고 보이지 아니한다.
2. 진찰이라 함은 환자를 직접 관찰함을 전제로 하여 문진, 시진, 청진, 타진, 촉진 등을 종합하여 진단이 이루어지는 것이지 원고의 주장처럼 환자를 보지도 않은 상태에서 단순히 문진만으로 이루어질 수 있는 것은 아니다.
3. 국민건강보험법과 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수의 관련 규정이 재진 진찰료에 한하여 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우 재진진찰료 소정 점수의 50%를 산정하도록 규정하고 있는 것은, 의사의 진찰행위가 없었다 하더라도 보호자의 내원에 따른 병원관리 및 처방에 드는 비용을 보상해 주는 차원에서 예외적으로 이를 규정하고 있는 것이지, 환자 가족과의 상담만으로 진찰행위가 이루어진 것으로 보고 진찰료 일부를 보상해 주는 취지가 아니다.
4. 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호(현행 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호 또한 같은 취지이다)의 “사위 기타 부당한 방법으로 ··· 요양급여비용을 부담하게 한 때”란 요양기관이 진료행위를 한 사실이 없음에도 진료행위를 한 것처럼 허위 청구한 경우뿐만 아니라, 의료법 등에 위반하여 요양급여비용 등을 청구한 경우도 이에 해당한다.
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