브레드크럼

HOME > 의료행정/리베이트 > 판례해석

의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 과징금부과처분등(서울행정법원 2007구합26483) - 비급여 합의 진료에 기초한 급여청구가 '사위(속임수) 기타 부당한 방법'에 해당되는지 여부
쟁점 의료기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자(수급권자, 이하 ‘수진자 등’) 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 등으로부터 지급받는 경우에도 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 말하는
원처분 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’)이 2007. 4. 16. 한 과징금 455,971,500원의 부과처분, 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’)이 2007. 5. 4. 한 요양급여비 91,194,300원의 환수처분 및 피고 부산광역시 부산진구청장(이하 ‘피고 구청장’)이 2007. 4. 25. �
등록일 2015.01.20
사실관계 1. 원고는 2004. 3. 2.부터 부산 ○○구 ○○동에서 ‘○○병원’을 개설하여 운영하는 의사이고, ○○병원(이하 ‘이 사건 의료기관’)은 국민건강보험법상의 요양기관임과 동시에 의료급여법상의 제2차 의료급여기관이다.
2. 보건복지부는 건강보험요양급여 및 의료급여 전반에 관한 현지조사를 실시하여 원고가 아래와 같이 요양급여 비용 91,194,300원 및 의료급여 비용 27,166,810원을 부당하게 피고 공단, 수진자 및 보장기관, 수급권자에게 부담하게 한 사실을 적발하였다.
(1) 본인부담금 과다징수
의약품비용, 마취료, 검사료를 기준금액 이상 징수, 수가에 포함된 치료재료대 비용 별도징수, 수가에 포함된 처치 및 수수료 별도 징수
(2) 의료급여 절차위반 의료급여 비용 부당청구
의료급여 수급권자가 의료급여기관을 이용할 경우 의료급여법 시행규칙 제3조에서 정한 의료급여의 절차에 따라 제1차, 제2차, 제3차로 나뉜 의료급여기관의 순서로 이용하여야 하고, 수급권자가 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우 소요된 총액은 수급권자가 전액부담 하도록 되어 있음에도 원고는 제2차 의료급여기관으로서 제1차 의료급여기관의 의뢰서 없이 내원한 수급권자를 진료한 후 그 비용을 의료급여 비용으로 청구.
3. 피고 장관의 과징금 부과 등.
(1) 피고 장관은 2007. 4. 16. 원고에게 원고가 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용 91,194,300원을 부담하게 하였음을 이유로 같은 법 제85조 제2항, 같은 법 시행령 제61조 제1항[별표 5] 제1호, 제2호에 따라 업무정지기간 80일(월평균 부당금액 15,199,050원, 부당비율 4.13%)에 갈음하여 총부당금액의 5배로 산출한 과징금 455,971,500원을 부과하였다(이하 ‘이 사건 1처분’).
(2) 피고 장관은 2007. 4. 23. 원고에게 원고가 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 정한 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용 27,168,810원을 부담하게 하였음을 이유로 의료급여법 제29조 제1항, 제2항, 같은 법 시행규칙 제33조 [별표3](2007. 12. 28. 보건복지부령 제427호로 개정되기 전의 것) 제1호, 제2호에 의하여 업무정지기간 82일(월평균 부당금액 4,527,801원, 부당비율 8.96%)에 갈음하여 총부당금액 5배로 산출한 과징금 135,834,050원을 부과하였다(이하 ‘이 사건 2처분’).
(3) 피고 공단은 2007. 5. 4. 원고에게 이 사건 1처분의 사실관계를 근거로 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 부당요양급여비용 91,194,300원을 징수하는 처분(이하 ‘이 사건 3처분’)을, 피고 구청장은 2007. 4. 25. 이 사건 2처분의 사실관계를 근거로 의료급여법 제23조 제1항에 따라 부당의료급여비용 27,166,810원을 징수하는 처분(이하 ‘이 사건 4처분’)을 하였다. 한편 피고 공단은 이 사건 3처분 이후 원고로부터 미세현미경 척수수술을 받은 환자 14명에게 과다하게 받은 본인부담금 합계 1,400만원(1인당 100만원)을 환불하였다는 취지의 이의신청을 받자 위 1,400만원을 원고에게 환불하여 주었다.
판단 1. 원고의 행위가 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 ‘사위 기타 부당한 방법’(의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법’)에 해당하는지 여부(적극)
-원고가 국민건강보험법령, 의료급여법령 및 그 위임을 받아 요양급여기준(의료급여기준 포함, 이하 ‘급여기준’이라 한다)에 관하여 규정하고 있는 보건복지부 고시(건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수) 등(이하 ‘관계법령 및 고시’)에서 정한 급여기준 및 진료수가에 반하여 수진자 등으로부터 본인부담금을 징수한 점에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 결국 이 사건 의료기관이 관계법령 및 고시에서 정한 급여기준 및 절차에 따르지 아니한 이상 본인부담금 과다징수의 처분 사유는 존재한다.
2. 환자로부터 동의를 얻어 치료비를 징수하는 것조차 금지하는 취지의 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항이 의사의 직업수행의 자유를 과도하게 제한하여 위헌 규정인지 여부(소극)
3. 의료급여법 제9조 제2항, 동법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차), 제19조 [별표 1의2] 제1호 가목(‘수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액’의 경우 수급권자가 급여비용을 부담)이 위헌 규정인지 여부(소극)
4. 재량권 일탈·남용 여부(소극)
① 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 원칙적으로 고의나 과실을 요하지 아니하므로(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조), 원고가 단순한 과실 또는 착오로 급여비용을 부당하게 청구하였다고 하여 이를 정당화 할 수 없음.
② 원고의 경우 6개월간의 총부당금액이 비교적 큰 금액이고, 부당청구로 인한 업무정지기간이 각각 80일을 초과하여 국민건강보험법령(의료급여법령)에서 부당금액의 5배를 과징금으로 부과할 수 있는 최소기준인 업무정지기간 50일을 훨씬 초과.
③ 본인부담금을 과다 징수한 후 이 사건 1처분 전에 이를 수진자에게 반환하였다고 하더라도 이 역시 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 요양급여 비용임에는 변함이 없음.
④ 임의로 진료수가를 정하여 수진자 등에게 본인부담금을 징수하는 경우 수진자 등은 이를 부담할 수밖에 없어 관계법령에서 정한 진료수가는 무의미해지므로 이를 방지해야할 공익적 목적이 큼.
해설 1. 의료기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자(수급권자, 이하 ‘수진자 등’) 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 등으로부터 지급받는 경우에도 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 말하는 ‘사위(속임수) 기타 부당한 방법’에 해당한다(대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결, 2001. 7. 13. 선고 99두12267 판결 등 참조).
2. 의료급여법령에서 제1차 의료급여기관에 의료급여기관에 의료급여를 신청하는 것을 원칙으로 하면서, 의료급여의뢰서 등을 발급받아야만 제2차, 제3차 의료급여기관을 순차적으로 이용할 수 있도록 제한하고 있는 것은, 의료급여 제도의 성격이 사회보장적인 것이므로 입법자가 사회정책적 측면과 재정상황을 참작하여 폭넓은 재량으로 의료급여기관과 의료급여의 범위 및 그 지급대상을 정할 수 있는 점, 동네병원 등의 제1차 의료급여기관에서 진료가 가능한 간단한 질병임에도 곧바로 종합병원 등의 제2차, 제3차 의료급여 기관에서 진료 받을 수 있도록 하는 것은 의료급여재정의 건전성을 해치고, 제2차, 제3차 의료급여기관으로의 환자 집중현상이 발생하여 의료서비스의 적절한 배분이라는 측면에서 바람직하지 못한 점 등에 비추어 그 목적의 정당성 및 방법의 적정성 및 법익의 균형성을 가지고 있다.
목록으로

로그인, 회원가입, 계정정보 찾기

회원가입, 계정정보 찾기

회원가입

아이디/비밀번호 찾기

의료행정/리베이트 바로가기

LK 컨설팅