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판례해석
사건명 과징금부과처분취소(서울행정법원 2007구합35586) - 노인의료복지시설 촉탁의의 요양급여청구와 과징금 부과처분
쟁점 촉탁의사가 노인의료복지시설의 입소자나 직원에 대하여 국민건강보험법상의 요양급여를 실시할 수 있는지 여부(소극)
원처분 보건복지부장관이 2007. 6. 12. 원고에 대하여 한 23,030,800원의 과징금부과처분
등록일 2015.01.21
사실관계
1. 원고는 의정부시 ○○동에서 의료기관인 ○○의원을 개설하여 운영하는 의사이다.
2. 원고는 사회복지법인 포천○○원과 사이에 촉탁의사계약을 체결하여, 위 사회복지법인이 설치한 노인복지시설(이하 ‘이 사건 시설’)에서 주 2회 이상(매회 2시간 이상) 정기적인 진료를 하고 있으며, 그 대가로 정부가 사회복지법인에게 지원해 주는 촉탁의사 월급으로 매월 1,795,000원을 받고 있다.
3. 원고는 이 사건 시설에 방문하여 입소자들과 직원들에 대한 진료를 하고 필요한 경우 처방전을 발행하였는데, 그 중 국민건강보험 가입자들에 대한 진료행위를 요양기관인 ○○의원에서 실시한 것처럼 하여 국민건강보험공단으로부터 진찰료 등 1,352,320원의 요양급여비용을 지급받았고, 원고가 발행한 처방전에 의하여 약제를 지급한 요양기관인 약국들로 하여금 국민건강보험공단으로부터 약제비 3,253,840원의 요양급여비용을 지급받도록 하였다.
4. 피고는 2006. 11.경 ○○의원의 국민건강보험 요양급여에 관한 현지조사를 실시하여, 원고가 촉탁의사로서 한 방문진료 및 처방전 발행에 관하여 요양급여비용을 지급받거나 약국들로 하여금 요양급여비용을 지급받도록 한 행위는 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다는 이유로 구 국민건강보험법(이하 ‘법’) 제85조 제2항을 적용하여 청구취지 기재 과징금부과처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.
판단
1. 촉탁의사로서 진료행위에 관하여 요양급여비용을 청구하는 행위가 법령에 위반된다는 것을 원고가 알지 못하였다는 사정만으로 이 사건 처분이 위법하게 되는 것은 아니다.
2. 촉탁의사가 노인의료복지시설을 방문하여 입소자에 대한 진료를 하는 것은 적법한 행위이다. 그러나 이 사건 시설과 같은 노인의료복지시설은 법에 정한 요양급여를 행할 수 있는 요양기관이 아닌 점, 촉탁의사는 노인의료복지시설에서의 진료에 대한 대가를 별도로 지급받고 있는 점 등에 비추어 보면, 촉탁의사가 노인의료복지시설을 방문하여 행하는 진료, 약제의 처방, 검사, 처치, 수술, 예방, 재활 등의 의료행위는 요양급여에 해당하지 아니하므로 이에 대한 요양급여비용을 지급받을 수 없다.
3. 재량권 일탈·남용 여부(소극)
- 요양기관이 요양급여에 관한 법령상의 기준과 절차를 위반한 경우 엄정한 제재를 가하여 건강보험재정의 건전성과 확실성, 환자의 보험수급청구권 등을 보호할 필요가 있는 점.
- 부당청구한 요양급여비용이 적지 않은 액수이고 촉탁의사라는 직책의 공공성을 중시하여 국민의 세금으로 상당한 금액의 보수를 지급하고 있음에도 시설 입소자들에 대한 진료비를 요양급여비용을 이중 청구한 행위는 비난가능성이 크다.
해설
1. 법 제85조 제1항에서 말하는 ‘사위 기타 부당한 방법’이란 반드시 실제 진료하지 않았으면서도 진료한 것처럼 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다.
2. 법 제85조 제1항 제1호, 제2항, 법 시행령 제61조 [별표 5]의 제1항, 제2항에 의하여 계산한 과징금의 액수는 부당금액의 5배인 23,030,800원으로서, 위 과징금 부과기준은 모법의 규정과 과징금의 감경에 관하여 아무런 정함이 없는 점에 비추어 정액이 아니라 최고한도액을 정한 것이다.
3. 노인복지법 시행규칙 제22조 제2항 [별표5] 노인의료복지시설의 운영기준 제1호 나목, 다목은 각각 “전담의사(한의사를 포함한다)를 두지 아니한 시설은 가급적 신경과, 정신과 또는 한방신경정신과 전문의로서의 촉탁의사(시간제 계약에 의한 의사 또는 한의사를 포함한다)를 두거나 의료기관과 협약을 체결하여 의료연계체계를 구축하여야 한다.”, “나목에 따라 촉탁의사를 두거나 의료기관과 협약을 체결한 경우 해당 촉탁의사 또는 의료기관의 의사는 매월 시설을 방문하여 입소자의 건강상태를 확인하고 건강상태가 악화된 입소자에 대하여 적절한 조치를 하여야 한다. 이 경우 시설의 입소정원에 따른 방문횟수 등 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.”라고 하여 촉탁의사에 관련한 노인의료복지시설의 운영기준을 제시하고 있다.
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