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판례해석
사건명 요양급여비용환수처분취소(서울행정법원 2007구합21679) - 차등수가제의 위헌 여부
쟁점 차등수가제의 위헌 여부(소극)
원처분 국민건강보험공단이 2007. 3. 22. 원고에 대하여 한 34,527,070원의 요양급여비용환수처분
등록일 2015.01.21
사실관계 1. 원고는 구 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호 소정의 요양기관인 ‘○○의원’ 상호의 의원(이하 ‘이 사건 의원’)을 개설하여 운영하고 있다.
2. 피고는 2005. 6. 경 이 사건 의원에 대한 현지조사를 실시하였는데, 조사결과 원고가 ‘건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(2001. 6. 27. 보건복지부 고시 제2001-32호로 개정되어 2001. 7. 1.부터 시행된 것, 이하 ‘이 사건 고시’)’ 제1편 제1부 일반원칙 Ⅲ. 차등수가에 의하여 상근하는 의사 1인당 1일 진찰횟수가 75건 이하인 경우에만 요양급여비용(진찰료)을 100% 산정하고 75건을 초과하는 경우 차등 지급받아야 함에도 불구하고(이하 이러한 제도를 ‘차등수가제’라고 한다), 상근하지 아니한 이○○을 2003. 9.부터 2004. 10.까지 및 2004. 12.부터 2005. 4. 까지 상근한 것으로 신고하고 요양급여비용(진찰료) 34,527,070원을 청구하여 피고로부터 위 요양급여비용을 부당하게 지급받은 사실을 적발하였다.
3. 피고는 2007. 3. 22. 원고에 대하여 원고의 위 부당행위를 이유로 구 국민건강보험법 제52조에 의하여 요양급여비용 34,527,070원을 환수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.
판단 ◈ 차등수가제의 위헌 여부(소극)
-① 이 사건 고시가 추구하는 공익은 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여 국민건강보험의 한정된 재원으로 가급적 많은 건강보험의 혜택을 제공할 수 있게 하려는 것이고, 이는 국민건강보험제도를 사회보험제도로 유지하기 위하여 필수적인 조치라고 할 수 있는 점
-② 차등수가제의 도입으로 인한 기대효과로는 적정진료를 통한 의료서비스의 개선, 환자들의 진료에 대한 만족도 고양, 건강보험재정의 절감효과 등이 있는 점 등 이 사건 고시 중 ‘차등수가제’ 규정과 관련된 종전규정의 문제점 및 개정의 필요성, 위와 같은 개정으로 달성하려는 공익적 목적 및 예상되는 효과, 구체적인 개정내용 등을 모두 종합하면, 이 사건 고시 중 ‘차등수가제’ 규정이 명백히 부당하다거나 불합리하다고 보이지 않는다.
-③ 차등수가제가 헌법상 평등의 원칙·자유시장 경제의 원칙에 반하고 의사의 진찰권 및 환자의 진료선택권을 제한하고 있으며 의사 및 환자들의 인간으로서 존엄을 지킬 권리·행복추구권을 침해하고 있다고 할 수 없다.
해설 1. 수가제도는 적정진료를 통한 적정급여의 수단으로 활용되어야 하는데, 종래의 수가제도는 진찰료의 경우 의사 1인당 진료환자수에 관계없이 동일한 수가를 적용함으로써 의사가 감당하기 어려울 정도의 많은 환자를 진료하였고, 특히 의약분업의 실시 이후 요양기관의 환자수 증가와 일부 요양기관에 환자가 몰리는 현상으로 인하여 의료서비스의 질에 대한 우려가 제기되었다.
2. 진료시간을 적정수준으로 조정하여 의료서비스의 개선을 유도하고 동네의원 및 약국으로의 환자분산효과와 진료대기시간 단축효과를 유도하기 위하여 이 사건 고시에서는 의사 1인당 1일 진찰횟수에 따라 1인당 1일 건수가 75건 이하인 경우에는 진찰료를 100% 지급하고, 76건에서 100건까지는 90%, 101건에서 150건까지는 75%, 151건부터는 50%를 지급하도록 하는 내용의 차등수가제를 도입하였다.
3. 현재는 ‘건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치점수상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2009-230호, 2009.12.17)’ 제1부 Ⅲ 차등수가 가목에 그 기준이 제시되어 있다.
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