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판례해석
사건명 과징금부과처분취소(서울행정법원 2007구합20669) - 약재비용 임의산정 징수와 과징금부과처분
쟁점 약재 및 치료재료에 대한 비용을 원고들이 임의로 정하여 수진자로부터 징수한 경우, 이를 이유로 한 과징금 부과처분(=적법)
원처분 보건복지부장관이 2007. 4. 16. 원고들에 대하여 한 과징금 327,660,760원의 부과처분
등록일 2015.01.21
사실관계 1. 원고들은 2004. 3. 5. 광주 ○○구 ○○동에서 국민건강보험법상 요양기관인 ‘미래로 21병원’(이하 ‘이 사건 병원’)을 개설하여 운영하고 있다. 이 사건 병원은 병상 200여 개, 의사 22명, 간호사 등 직원 170여 명의 규모이다.
2. 피고는 이 사건 병원에 대하여 요양급여 전반에 관한 현지조사를 실시하였다. 그 결과 원고들이
① 입원환자에 대한 입원료 산정은 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2004-92호, 2004. 12. 30. 이하 ‘고시’) 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]에 따라 체감제를 적용하여 정확하게 산정하여야 함에도 불구하고 실제로는 2004. 11. 8.부터 2005. 9. 20.까지 이 사건 병원에 계속하여 입원하고 있었던 손○○가 5차례에 걸쳐 입원 및 퇴원을 반복한 것으로 요양급여 비용을 청구하여 진찰료 및 입원료 339,750원을 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)으로부터 부당하게 지급받았고,
② 수진자에게 징수하는 본인부담금은 법령의 규정에 따라야 함에도 처치 및 수술의 소정점수에 포함되어 있어 별도 비용을 산정할 수 없는 치료재인 O2 cannula를 1개당 3,000원 씩 수진자에게 별도로 징수하는 등 [별지 1] 본인부담금 과다징수 세부내역 기재와 같이 약재 및 치료재료에 대한 비용을 원고들이 임의로 정하여 81,585,925원을 수진자로부터 부당하게 징수하는 등의 방법으로 2004. 6. 1.부터 2005. 12. 31.까지 사이에 81,915,190원을 부당하게 공단 및 수진자에게 부담하게 한 사실을 밝혀냈다.
3. 피고는 이에 따라 2007. 4. 16. 원고들에게 위 각 위반사항을 이유로 하여 법 제85조 제2항, 법 시행령(2007. 7. 25. 대통령령 제20190호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 [별표 5] 제1호, 제2호에 따라 30일 간의 업무정지처분에 갈음하여 총부당금액의 4배로 산출한 과징금 327,660,760원을 부과하였다(이하 ‘이 사건 부과처분’).
4. 본인부담금 과다징수부분
- [별지 1] 본인부담금 과다징수 세부내역 기재와 같다.
5. 확인서 등
-원고들은 각 위반행위에 대한 사실을 인정하는 확인서를 작성하였다.
-원고가 환자들의 동의를 받고 위 재료들을 사용하였다는 자료는 없다.
- Fogarty catheter는 현재 신의료기술로 결정·신청 중인 항목이 아니다.
판단 1. 사실오인 여부
(가) 입원료 산정부분
- 원고들이 손○○의 부탁에 의하여 요양급여비용명세서를 사실과 다르게 작성하였다거나 그 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있음을 인정할 아무런 증거가 없으므로, 위 주장은 이유 없다.
(나) 본인부담금 과다징수부분
- 원고들은 앞서 본 바와 같이 관계법령 및 고시 등을 위반하여 고시 등에 의하여 처치 및 수술의 소정 점수에 포함되어 있어 별도비용을 산정할 수 없는 재료들에 대하여 별도로 수진자들로부터 징수하는 등의 행위를 하였는바, 이는 법 제85조 제1항 제1호에서 정한 ‘사위 기타 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다.
2. 재량권 일탈·남용 여부(소극)
① 입원환자의 입·퇴원 기록을 조작함으로써 진찰료 등을 부당하게 지급받은 점
② 요양급여비용을 청구하여 지급받은 후 수잔자들로부터 또 다시 징수함으로써 결과적으로 2중으로 지급받은 점
③ 원고들이 수진자들로부터 동의를 받고 위와 같은 행위를 하였음을 인정할 자료가 없는 점
④ 위반행위가 장기간에 걸쳐 다양한 치료분야에서 이루어졌으므로 순수한 진료목적이었다고 볼 수 없다.
⑤ 국민건강보험 재정의 건전성과 확실성, 환자의 보험수급청구권 등의 보호필요성 등에 비추어 일률적으로 대응할 필요성이 있는 점
⑥ 이 사건 부과처분 이후 법 시행령 개정 내용이 이 사건 부과처분에 반영되어야 한다고 보기 어려운 점
⑦ 임의 비급여에 속하는 의료행위라고 보기 어려운 점
해설 1. ① 고시의 입법목적은 법이 요양급여의 기준을 법정하도록 규정한 것과 마찬가지로, 불필요한 요양급여를 방지하고 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여 한정된 건강보험재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하고자 하는 데 있는 점,
② 국민건강보험은 모든 국민들에게 일반적이고 보편적인 수준의 요양급여를 제공하고자 하는 사회보험이므로, 특수한 행위에 대한 요양급여를 무한정 제공할 수는 없는 점,
③ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조, 제11조에 의하면, 고시가 의료행위에 대한 보험급여 청구를 제한하고 의료행위의 선택과 수행을 제한한다고 하더라도, 그 폐해를 시정할 수 있는 절차가 마련되어 있는 점,
④ 법 시행령 제22조 제2항 후문은 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지부령이 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 다른 명목으로 비용을 청구하지 못하게 규정하고 있는 점
등의 사정을 모두 고려하면, 원고들의 각 행위가 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당되지 않는다고 보기 어렵다.
2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위 등), 제9조(비급여대상), 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신청), 제10조의2(약제 요양급여의 결정신청), 제11조(신의료기술등에 대한 결정), 제11조의2(약제 요양급여의 결정) 등의 규정에서 요양급여 및 비급여, 그리고 신의료기술 등의 대상 및 결정에 관하여 명시하고 있다.
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