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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비용불인정처분취소(서울행정법원 2007구합17557) - 케이지삽입 수술과 요양급여비용불인정처분
쟁점 케이지 삽입수술이 국민건강보험법 및 동법 시행규칙의 위임을 받아 제정된 ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사·지급 업무처리기준’, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 및 진료의 일반원칙에 비추어 의학적으로 적정한 치&
원처분 건강보험심사평가원이 원고에 대하여, 2006. 8. 25.에 한, 신○○에 관한 요양급여비용 3,331,522원, 김○○에 관한 요양급여비용 2,680,958원, 황○○에 관한 요양급여비용 1,022,400원, 문○○에 관한 요양급여비용 2,680,958원, 서○○에 관한 요양급여비용 2,510,060원,
등록일 2015.01.15
사실관계 1. 원고는 서울 ○○구 ○○동에서 ○○병원을 운영하면서 국민건강보험법상의 요양급여를 행하고 있다.
2. 원고는 별표에 기재된 척추질환 환자들(이하 ‘이 사건 환자들’)에 대하여 추간판제거술, 척추후방고정술, 척추후궁절제술 등을 시행한 후 피고에게 요양급여비용에 대한 심사청구를 하였으나, 피고는 위 환자들에 대하여 원고가 행한 진료행위의 적정성을 평가한 결과 특히 척추후방고정술에 있어서 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 케이지(척추골들을 유합시키기 위해 삽입되는 인공 디스크 통) 단독사용(Stand-alone cage) 인정기준(이하 ‘이 사건 단독사용 인정기준’) 내지 케이지 병용사용(Combined cage) 인정기준(이하 ‘이 사건 병용사용 인정기준’)이라 하고, 이 사건 단독사용 인정기준과 이 사건 병용사용 인정기준을 통틀어 ‘이 사건 인정기준’이라 한다)을 충족시키지 못하였다는 이유로 요양급여비용불인정처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.
3. 이 사건 단독사용 인정기준 - ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2003. 12. 30. 보건복지부 고시 제2003-86호)’에서 정한 인정기준에 따르면 다음과 같다.
제1항 - 6개월 이상의 보존적 요법이 있었음에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환이 있을 것, MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있을 것, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되어 있을 것이라는 3가지 요건이 모두 충족되어야.
제3항 - 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우
제4항 - 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation, 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 하는 것으로 규정
4. 이 사건 병용사용 인정기준
제1항 - 척추전방전위증
제2항 - MRI상 청구관 협착(foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우
판단 1. 이 사건 단독사용 인정기준 제1, 3, 4항 및 이 사건 병용사용 인정기준 제 1, 2항의 적용에 있어서는 단순한 척추불안정증 또는 척추분리증, 6개월 이상의 적절한 보존적 요법이 시행되지 않은 퇴행성 추간판 질환, 심하지 않은 척추관 협착증, 척추전방전위증이 관찰되지 않는 경우, 거대하지 않거나 중앙으로 전위되지 않은 단순한 추간판탈출증(disc herniation) 또는 양측 후궁절제술이 필요할 정도가 아닌 거대중심성 추간판탈출증에 대한 케이지 삽입수술은 이 사건 인정기준을 충족시키는 적정한 수술이라고 할 수 없다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 신○○, 김○○, 손○○에 대한 시술에 관한 판단
① 국민건강보험공단에 대한 사실조회결과에 의하면 신○○, 김○○, 손○○가 척추후방고정술 6개월 이전부터 보존적 치료를 위해 요양기관에 내원하여 치료를 받았음이 인정되고,
② 이 법원의 가톨릭대학교 성모병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과는 신○○, 김○○, 손○○에 대한 케이지 삽입에 의한 척추후방고정술이 이 사건 단독사용 인정기준 제1항의 요건을 충족하였다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는바,
신○○, 김○○, 손○○의 각 증상과 상태, 치료경과 및 내용, 검사결과 등에 비추어 원고가 시행한 케이지 삽입수술이 명백히 합리성을 결여한 것으로 보기 어려운 이상, 이 사건 단독사용 인정기준 제1항이 충족되었다.

나. 황○○, 문○○, 서○○, 박○○, 김▢▢, 안○○, 이○○에 대한 시술에 관한 판단

1). 이 사건 단독사용 인정기준 제1항 해당 여부
-문○○, 박○○, 김▢▢, 안○○
① 진료기록감정촉탁결과에 의하면 이 사건 단독사용 인정기준 제1항의 3가지 요건 중 제2, 제3의 요건을 갖추지 못함
② 국민건강보험공단의 사실조회 결과만으로는 보존적 치료를 6개월 이상 계속하였음에도 요통이 극심하여 불가피하게 케이지 삽입을 선택할 수 밖에 없었다고 보기에 부족하다.

2). 이 사건 단독사용 인정기준 제3항 해당 여부
-문○○, 서○○, 박○○, 안○○, 이○○
진료기록감정촉탁결과에 의하면,
① 문○○의 경우 제5요추-제1천추간 특이 소견이 없고
② 서○○의 경우 광범위한 후방감압술이 불가피할 정도의 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판 탈출증은 아니고
③ 박○○은 추간 협소상태는 관찰되나 제4-5요추간에서 척추협착증 등이 뚜렷하지 않으며
④ 안○○은 척추 불안정증이 관찰되지 않으며
⑤ 이○○은 제4-5요추간 추간판탈출증, 추간간격의 협소 상태는 인정되나 관절의 불안정증은 뚜렷하지 않아 해당기준에 부합하지 않는다는 소견.

3). 이 사건 단독사용 인정기준 제4항의 해당 여부
- 이○○
진료기록감정촉탁결과에 의하면 위 기준에 해당되지 않는다는 소견이며, 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 거대중심성 추간판탈출증이 있어 제4항에 해당된다는 증거가 부족.
해설 1. 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편, 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다. 특히, 의료행위에 관한 정보는 의료기관 측이 독점하게 되는 것이므로 의료기관이 그 진단과 치료의 적정성 및 그 효과에 대한 의학적 근거를 제시하여야 한다.
2. 의료기관을 운영하는 원고로서는 진료기록과 검사자료 등을 통하여 이 사건 환자들에 대한 위 각 시술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정하는 인정기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 할 것이고, 일단 요양기관이 위와 같은 심사기준 등에 해당하는지를 증명한 때에는 의사의 진료행위가 합리성을 명백히 결여하여 진료의 재량을 일탈한 것으로 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 그 요양급여비용의 지급이 거부되어서는 안 된다.
3. 국민건강보험법 제39조 제2항․3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 현행 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항” (보건복지부 고시 제2011-144호),에 의하면 다음과 같이 기준을 제시하고 있으며, 기존의 ‘6개월 이상의 보존적 요법을 실시하였음에도 불구하고’ 부분은 ‘3개월 이상’으로 기준이 완화되어 있다.
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