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판례해석
사건명 업무정지처분취소(서울행정법원 2008구합204) - 무자격자의 방사선 촬영 및 비급여대상 진료 후 요양급여비용청구와 요양기관 업무정지처분
쟁점 ① 미실시 이학요법료 청구, ② 무자격자 방사선 촬영 후 요양급여비용 청구, ③ 진찰료 산정기준 위반 및 미실시 주사료 등 청구, ④ 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구 등을 이유로 한 요양기관 업무정지 처분의 위법성(소극)
원처분 구 보건복지부가족부장관이 2007. 10. 5. 원고에 대하여 한 요양기관 업무정지 66일의 처분
등록일 2015.01.16
사실관계 1. 원고는 2001. 경부터 ○○시 ○○동에서 국민건강보험법상 요양기관인 ‘○○의원’을 개설하여 운영하여 왔다.
2. 건강보험심사평가원 소속 현지조사반은 이 사건 의원에 대하여 건강보험 요양급여 전반에 관한 현지조사(‘ 이 사건 현지조사’)를 실시한 결과 이 사건 의원이 2005. 8.부터 2006. 6.까지 11개월의 기간 동안 아래 표(‘이 사건 표’) 기재와 같이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자인 국민건강보험공단에게 10,308,740원 상당의 요양급여비용을 부담하게 한 사실을 적발하였다.
(1) 미실시 이학요법료 청구 : 원고의 처방지시가 없었고 물리치료를 실시하지 않았으며 물리치료대장에도 기재되지 않았음에도 실시한 것으로 청구함 / 금액 3,509,006 원
(2) 간호조무사가 방사선 촬영을 한 후 요양급여 비용 청구 : 간호조무사인 홍OO가 방사선 촬영을 실시하고 방사선 단순영상촬영료 등을 청구함 / 금액 143,597 원
(3) 진찰료 산정기준 위반 및 미실시 주사료 등 청구 : 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원하여 원고와 상담한 후 약제 또는 처방전을 수령하는 경우 재진진찰료의 50%를 청구하여야 하나 재진진찰료의 100%를 청구하였고, 실시하지 않은 주사료 등을 청구함 / 금액 100,851 원
(4) 비급여대상 진료 후 요양급여 비용으로 청구 : 비급여대상인 본인 희망에 의한 비만치료, 예방접종, 성장판 검사 등을 실시하고 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구함(6,374,900원)
-비급여대상 진료 후 원외처방전을 건강보험(급여대상)으로 발행하여 약국약제비를 청구하게 함(182,770원) / 금액 100,851 원
3. 피고는 2007. 10. 5. 원고에게 국민건강보험법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’) 제85조 제1항 제1호, 법 시행령(2008. 2. 29. 대통령령 제20679호로 개정되기 전의 것) 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 가목을 적용하여 영업정지 66일을 명하는 이 사건 처분을 하였다.
판단 1. 처분사유의 존재 여부(적극)
가. 미실시 이학요법료 청구 부분(=원고의 주장 이유 없음)
-원고는 이 사건 표 순번 1 관련 수진자들에 대하여 실제로 물리치료를 처방하거나 실시하지 않았음에도 불구하고 허위로 요양급여비용을 청구한 것으로 인정된다.
- 이 사건 현지조사과정에서 실제로 물리치료를 받았음에도 기록이 누락된 수진자들을 제외하고 이 사건 처분이 이루어졌고, 물리치료대장에는 홍○○이 퇴직하기 전의 기간에 해당하는 부분이 포함되어 있으므로, 홍○○의 퇴직으로 발생한 업무 인수 인계상의 착오로 인하여 실제로 물리치료를 행하였지만 물리치료대장에 기재되지 않았던 것으로 볼 수 없다.
나. 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 부분(이유 없음)
- 원고는 비급여대상인 단순 비만진료, 예방접종, 성장판검사 등을 시행하고 그 비용을 비급여로 수진자들로부터 징수하고도 요양급여비용 청구서에는 급여대상인 ‘상세불명의 간질환’ 등의 진단명을 기재하고 진찰료 등 요양급여비용으로 청구하여 지급받았을 뿐 아니라, 원외처방전을 건강보험(급여대상)으로 발행하여 약국약제비를 청구하여 지급받게 하였음이 인정된다.
2. 재량권의 일탈·남용 여부(소극)
- 원고가 반드시 여성 환자들에 대한 방사선 촬영의 어려움 때문에 홍○○으로 하여금 촬영을 하게 한 것으로 보기 어려운 점
- 100% 재진진찰료를 청구한 환자들은 병원직원의 가족들이어서 이를 단순한 착오로 보기 어려운 점
-부당지급금액이 상당한 점
-원고가 부당행위를 알고 있었던 것으로 보이는 점
-이 사건 처분은 행정처분이어서 원고가 형사처벌을 받는다고 하더라도 이중처벌이라 할 수 없고
- 별도의 처분이 예정되어 있다는 이유만으로 이 사건 처분이 부당하다고 볼 수 없는 점
을 감안하면 재량권을 일탈·남용하였다고 할 수 없다.
해설
1. 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2005-88호, 이하 ‘이 사건 고시’ -현행 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 보건복지부 고시 2010-38호) 제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 주 1.은 “해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고, 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다”고 규정하고 있다.
2. 법 제39조 제1항, 제3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2008. 3. 3. 보건복지가족부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제8조 제1항, 제9조 제1항 [별표 2] 제2호의 각 규정에 따르면, 외모 개선을 목적으로 하는 비만치료에 대한 진료를 받은 수진자에 대하여는 요양기관이 정한 비용을 비급여로 수진자에게 징수하여야 하며 보험자인 국민건강보험공단에 청구하여서는 아니 된다.
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