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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분취소(서울행정법원 2008구합13132) - 왕진 관련 행정절차 위반에 기초한 의료급여비용청구와 업무정지
쟁점 의료기관이 구 ‘의료수가의 기준 및 일반기준’(보건복지부장관 고시) 제15조의 절차를 거치지 아니한 채 보장기관으로부터 급여비용을 청구·수령한 경우, 의료급여법 제28조 제1항 제1호 소정의 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보장기관에게 급여비용을 부담하게 한 때
원처분 구 보건복지부장관이 2003. 3. 12. 원고에 대하여 한 의료급여기관 업무정지 104일의 처분
등록일 2015.01.16
사실관계 1. 피고는 현지조사반을 통하여 군산시 ○○동에서 원고가 개설·운영하는 의료급여기관인 ○○의원에 대하여 조사대상기간을 2004. 2. 1.부터 같은 해 11. 30.까지 및 2006. 8. 1.부터 같은 해 10. 31.까지 총 13개월로 하여 의료급여 전반에 대한 현지조사를 실시하였다.
2. 피고는 현지조사 결과 원고가 위 조사대상기간 동안 ① ‘의료급여 수가의 기준 및 일반기준(보건복지가족 고시, 이하 ‘이 사건 고시’) 제15조에 따라 노인복지 시설의 장이 ‘왕진신청서’를 관할 시장·군수·구청장(이하 ‘보장기관’)에게 제출하지도 않았고, 관할 보장기관으로부터 ‘왕진결정통보서’를 받지 않았음에도 의료급여기관 밖의 개인이 운영하는 ▢▢수양관 등 노인복지시설을 방문하여 거동이 불편한 환자들을 진료하고, 진료내역 및 명단을 진료기록부와 본인부담금수납대장에 기록한 후 마치 환자가 원고 의료급여기관에 내원하여 진료한 것처럼 그 진찰료 등으로 급여비용을 청구하여 보장기관으로부터 1,589,967원을 지급받고, ② 위와 관련하여 의약품에 대한 원외처방전을 의료급여로 발행하여 약국으로 하여금 보장기관으로부터 3,460,620원의 약제비를 지급받도록 한 사실을 적발하였다.
3. 피고는 의료급여법 제28조 제1항 제1호 소정의 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보장기관에게 급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 보아, 2008. 3. 12. 원고에게 의료급여법 시행규칙 제33조 제1호 가목 및 제3호 가목에 따라 104일간 의료급여기관 업무정지를 명하였다(이하 ‘이 사건 처분’)
판단 1. 원고의 행위가 의료급여법 제28조 제1항 제1호 소정의 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보장기관에게 급여비용을 부담하게 한 때’에 해당하는지 여부(적극)
- 원고가 노인복지시설의 장이 관계 규정에 따라 ‘왕진신청서’를 관할 보장기관에 제출하지도 않았고, 관할 보장기관으로부터 ‘왕진결정통보서’를 받지도 않았음에도 노인복지시설을 방문하여 진료한 비용을 의료급여비용으로 청구한 행위는, 원고 주장과 같이 의료법 제33조 제1항 제2호, 제5호 소정의 ‘환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우’ 내지 ‘환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우’에 해당하여 의료법상의 정당한 의료행위에 해당한다고 하더라도, 의료급여법 제28조 제1항 제1호 소정의 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보장기관에게 급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다.
2. 이 사건 고시 제15조가 법령의 위임한계를 벗어난 것인지 여부(소극)
- 의료급여의 기준은 고도의 전문적·기술적 사항에 해당하여 행정입법의 필요성이 크고, 의료급여는 원칙적으로 의료급여기관 내에서 이루어져야 하는 것임은 일반인의 예측가능성 범위 내에 있을 뿐만 아니라, 의료급여와 그로 인한 급여비용의 부담 등은 엄격하고 투명하게 집행될 필요가 있다는 점을 고려한다면 의료급여의 장소 등을 정하고 있는 이 사건 고시 제15조가 법령의 위임한계를 벗어나 있다고 보기 어렵다.
- 원고의 주장과 같이 이 사건 고시 제15조에서 규정하는 절차에 관하여 알지 못한 채 단지 의사로서 거동이 불편한 노인들에 대한 진료요청을 차마 거절할 수 없어 왕진요청에 응했다는 사정만으로, 위반자인 원고의 의무해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 보기 어렵다.
3. 재량권 일탈·남용 여부(소극)
- 의료행위가 의료기관 밖에서 행하여질 경우 의료의 질 저하와 적정진료를 받을 환자의 권리 침해 등으로 인하여 의료질서가 문란하게 되고, 국민의 보건위생에 심각한 위험을 초래하게 되므로, 이를 사전에 방지하고 근절하여야 할 보건의료정책상의 필요성이 절실하다는 점에서 재량권 일탈·남용으로 볼 수 없다.
해설


1. 노인복지 시설의 장이 ‘왕진신청서’를 보장기관에게 제출하지도 않았고, 관할 보장기관으로부터 ‘왕진결정통보서’를 받지 않았음에도 의료급여기관 밖의 노인복지시설을 방문하여 진료한 비용을 의료급여비용으로 청구한 경우에는, 비록 위 진료행위가 의료법상의 정당한 의료행위에 해당한다고 하더라도, 의료급여법 제28조 제1항 제1호 소정의 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보장기관에게 급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 한 사례.
2. 구 ‘의료수가의 기준 및 일반기준’은 현재 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’(2010-119호, 2010. 12. 22개정)으로 개정되어 있고 위 제15조의 내용은 동일하게 명시되어 있다.
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