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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양기관업무정지처분등취소(서울행정법원 2007구합27714) - 내원 및 내방일수 증일 등에 기초한 부당청구와 업무정지처분
쟁점 의료기관이 각 내원·내방일수 증일, 요양기관 외에서의 요양급여, 진찰료 기준 위반, 본인부담금 기준 위반 등에 따른 부당청구를 근거로 한 업무정지처분의 위법성(소극)
원처분 보건복지가족부장관(현 보건복지부장관)이 2007. 7. 2. 원고 이○○에 대하여 한 요양기관 업무정지 처분 및 보건복지가족부장관이 원고 조○○에 대하여 2007. 7. 2. 한 요양기관 업무정지처분 및 2007. 7. 13. 한 의료급여기관 업무정지 처분
등록일 2015.01.16
사실관계 1. 원고 이○○는 부산광역시 ○○구 ○○동에 있는 건물 4층에서 ‘이○○ 내과의원’(이하 ‘이 사건 의원’)이라는 상호로 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호 소정의 요양기관을 개설하여 2007. 4. 2.까지 운영하다가 현재는 이 사건 의원을 폐업하였다.
2. 원고 조○○은 원고 이○○의 처로서, 같은 건물 1층에서 ‘△△△약국’(이하 ‘이 사건 약국’)이라는 상호로 국민건강보험법 제40조 제1항 제2호 소정의 요양기관을 개설하여 운영하다가 현재는 같은 구 △△동으로 이전하여 같은 상호로 이 사건 약국을 운영하고 있다.
3. 피고는 이 사건 의원 및 이 사건 약국에 대하여 건강보험요양급여 및 의료급여 전반에 관한 현지조사를 실시하였다.
4. 피고는 조사 결과를 근거로 원고 이○○에 대하여는
① 수진자들의 내원일수를 허위로 부풀려 진찰료 등을 청구하고
② 요양급여비용 등은 요양기관에서 행한 요양급여에 관하여만 청구할 수 있음에도 외부에서 진료한 뒤 그 진찰료 등을 청구하고 원외처방전을 발행하여 약국약제비를 청구하도록 하였으며
③ 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원하여 상담한 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우에도 재진진찰료 소정점수의 100%를 청구하고
④ 요양급여대상인 약제·치료재로에 대하여 비급여로 처리하여 수진자들에게 본인부담금을 과다하게 징수하였다
는 이유로 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 동법 시행령 제61조 제1항 및 [별표5]에 따라 요양기관의 업무정지 75일의 처분을 하였고,
원고 조○○에 대하여는
허위로 내방일수를 부풀려 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구하였다는 이유로 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 및 [별표5]에 따라 요양기관의 업무정지 50일, 의료급여법 제28조 제1항 제1호, 의료급여법 시행규칙 제33조 및 [별표3]에 따라 의료급여기관의 업무정지 36일의 각 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 각 처분’)
판단 1. 원고들의 내원·내방일수 증일에 따른 부당청구 부분(각 처분 사유 적법)
- 원고들은 부부관계임을 이용하여 조사대상 기간 동안 원고 이○○는 내원일수를 부풀려 전자차트에 입력한 후 허위의 처방전을 발행하고, 원고 조○○는 위 처방전에 따라 약제를 조제한 것처럼 전산에 입력하는 방법으로 각 요양급여비용 및 의료급여비용을 부당하게 청구하여 지급받은 사실이 인정되므로 내원·내방일수를 증일하여 부당청구 하였음을 각 처분 사유로 삼은 것은 적법하다(의료법·약사법과 국민건강보험법·의료급여법의 보호법익이 다른 점, 형사소추를 함에 있어서의 범죄의 증명은 행정처분을 부과하는 경우의 위반사실의 증명보다 더 엄격해야 하는 점, 검사가 한 불기소처분에서의 사실인정에 법원이 구속되는 것은 아닌 점 등을 고려할 때, 원고들이 의료법, 약사법 위반에 관하여 불기소처분을 받았다고 하여 달리 볼 것은 아니다).
2. 원고 이○○의 요양기관 외에서의 요양급여에 대한 부당청구 부분(=원고 주장 이유 없음)
- 요양급여비용 청구는 특별한 사정이 없는 한 국민건강보험법에서 정한 요양기관에서 행한 요양급여에 관하여만 할 수 있다고 봄이 상당하므로, 원고 이○○가 이 사건 의원 외에서 실제로 진료를 하였는지 여부와 관계없이 위 원고의 이 부분에 관한 주장은 이유 없다.
3. 원고 이○○의 진찰료 기준 위반에 대한 부당청구 부분(=이 사건 처분사유 적법)
- 원고가 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2005-88)에서 정한 기준을 위반하여 소정점수의 100%를 청구한 사실이 인정되는 이상, 기준을 알았는지 여부와 관계없이 위 부분의 부당청구를 처분사유로 삼은 것은 적법하다.
4. 원고 이○○의 본인부담금 기준 위반에 대한 부당청구 부분(적극)
-본인이 부담할 비용에 관한 기준에 위반하여 요양급여대상을 비급여로 처리하는 방법으로 피부험자들로부터 과다한 본인부담금을 징수하였으므로 이는 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 사위 기타 부당한 방법으로 가입자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당.
5. 재량권의 일탈·남용 여부(소극)
- 요양급여비용 및 의료급여비용을 부당하게 지급받은 방법, 기간 등 그 경위, 부당하게 지급받은 요양급여비용 및 의료급여비용의 규모, 건강보험 재정의 건실화를 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용 및 의료급여비용에 관하여 엄격하게 통제·관리할 공익적 필요성 등을 종합하여 고려하여 볼 때, 피고가 재량권을 일탈·남용하였다고 보기 어렵다.
해설 1. 내원·내방일수 증일에 따른 부당청구와 관련하여, 원고들이 주장하는 대로 둘 이상의 질병이 있고 경제적으로 어려운 환자들의 본인부담금을 줄이기 위하여 환자들이 이틀에 걸쳐 내원한 것으로 요양급여비용 등을 청구하였다 하더라도, 위와 같은 방법으로 국민건강보험법 또는 의료급여법상의 본인부담금을 할인하는 행위는 의료법상 금지되는 유인행위에 해당할 뿐 아니라(의료법 제27조), 보험제도의 특성상 나머지 보험단체에 대하여 부담을 증가시키는 결과를 초래하므로 이에 대하여 엄격하게 통제할 필요가 있는 점, 자선행위는 자선행위자의 부담으로 하여야지 나아가 보험단체에 부담을 가하는 방법으로 하는 것은 허용되지 않는 점을 고려하면 원고들의 주장은 받아들일 수 없다.
2. 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적인 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있는 것이다(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 참조).
3. 구 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2005-88호)는 현재 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부 고시 제2009-230호, 2009.12.17)’ 제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 분류번호 가-1 코드 AA222에서 “환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후에 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우에는 재진진찰료 소정 점수의 50%를 산정한다”고 고시하고 있다.
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