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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 공무상요양비지급처분취소(서울행정법원 2006구단6256) - 중국에서의 신장이식수술과 공무상요양비부지급처분
쟁점 원고가 ‘긴급 기타 부득이한 사정’으로 인하여 법정요양기관이 아닌 기관에서 요양을 한 것인지(소극)
원처분 공무원연금관리공단이 2005. 11. 25. 원고에 대하여 한 공무상요양비부지급처분
등록일 2015.01.20
사실관계

1. 원고는 ‘말기콩팥신장병’을 치료하기 위하여 중국에 있는 천진시제일중심의원에서, 2005. 4. 13. 신장이식수술을 받은 후 2005. 4. 27.까지 입원치료를 받고, 그로 인한 치료비 등(‘이 사건 치료비)을 지출하였다.
2. 경찰공무원인 원고는 피고에게 공무상요양신청을 하여 2005. 6. 23. 피고로부터 상병명을 ‘말기콩팥신장병’(‘이 사건 상병’)으로, 상병일시를 ‘2004. 10. 8.’로 한 공무상요양승인을 받았다. 이에 원고는 피고에게 이 사건 치료비를 포함하여 이 사건 상병에 대한 2004. 10. 8.부터 2005. 9. 2. 사이에 발생한 치료비 등을 공무상 요양비로 청구하였다. 피고는 2005. 11. 25. 원고가 청구한 치료비 등 중에서 이 사건 치료비는 공무상요양비로 인정하지 않아 피고에게 그 금액을 지급하지 않는 것으로 하는 이 사건 처분을 하였다.
판단

◈ 원고가 긴급 기타 부득이한 사정으로 인하여 법정요양기관이 아닌 중국 천진시제일중심의원에서 요양을 한 것인지 여부(소극)
- 사실관계에 의하면 원고가 이 사건 상병인 말기콩팥신장병으로 국내 소재의 법정요양기관에서 복막투석치료 등의 치료를 받고 있었으나 더 나은 치료방법인 신장이식수술을 받으려면 오랜 시간을 대기해야 했기 때문에 신장이식수술이 가능한 중국 소재 천진제일중심의원에서 신장이식수술을 받았다는 것인 바, 이와 같은 원고의 행위는 법정요양기관에서 이 사건 상병에 대한 요양을 받던 중 더 나은 요양을 위하여 법정요양기관이 아닌 중국에 있는 의료기관에서 요양을 받은 것에 불과할 뿐이고 원고가 국내의 법정요양기관에서 이 사건 상병에 대한 요양을 받는 것이 불가능하거나 기대할 수 없었던 것은 아니다.
해설 1. 해당 공무원이 공무상요양비를 지급받으려면 국민건강보험법 제40조의 규정에 의한 요양기관(이하, ‘법정요양기관’이라고 한다)에서 요양하여야 하고, 법정요양기관이 아닌 의료기관에서 요양하는 때에는 원칙적으로 공무상요양비를 지급받을 수 없으며, 다만, 법정요양기관이 아닌 의료기관에서 요양한 데에 ‘긴급 기타 부득이한 사정’이 있는 경우에는 공무상요양비를 지급받을 수 있다.
2. 법정요양기관에는 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국, 약사법에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터, 지역보건법에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소, ‘농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법’에 의하여 설치된 보건진료소가 있는데, 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책 상 요양기관으로 적합하지 않은 경우에는 요양기관에서 제외할 수 있다(공무원연금법 제35조 제1항, 제37조, 제40조, 국민건강보험법 제40조).
3. 공무원연금법 제40조 제1항의 ‘긴급 기타 부득이한 사정’은 ‘공무원의 질병, 부상의 정도, 법정요양기관까지 가는데 소요되는 시간, 비용 기타 제반 상황에 비추어 법정요양기관에서 요양을 받는 것이 불가능하거나 기대할 수 없는 사정’을 뜻하는 것으로 보아야 한다.
4. 법정요양기관에서 요양을 받는 것이 불가능하거나 기대할 수 없는 경우가 아니라면 비록 법정요양기관의 의료기술, 요양의 여건 등이 열악하거나 미흡하고 법정요양기관이 아닌 의료기관의 의료기술, 요양의 여건이 더 나아 법정요양기관이 아닌 의료기관에서 요양을 받은 것이라고 하더라도 공무원연금법 제40조 제1항의 ‘긴급 기타 부득이한 사정’이 있다고 볼 수 없다.
5. 외국에 있는 의료기관이 법정요양기관에 비해 의료기술, 요양여건 등이 더 나은 경우도 많을 것인데 그와 같은 경우에 공무원이 외국에 있는 의료기관에서 요양을 받는 것을 허용한다면 공무상요양비 제도에서 예정하고 있는 요양기관, 요양내용, 요양비의 산정 등에 대한 적절한 관리, 감독이 이루어지기 어려울 것이고, 이른바 ‘의료쇼핑’을 허용하는 결과를 낳게 된다.
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