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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분취소(서울행정법원 2006구합3742) - 실제 처방전과 조제일시의 차이가 난 경우와 요양급여비용 부당 청구
쟁점 실제 처방전과 조제일시의 차이가 난 경우, 각 사유를 입증하여 부당청구가 아니라고 한 사례
원처분 보건복지부장관이 2005. 12. 27. 원고에 대하여 한 요양기관업무정지 96일의 처분
등록일 2015.01.14
사실관계

1. 원고는 서울시 ○○구 ○○동에서 요양기관인 ‘○○○약국’(이하 ‘이 사건 약국’)을 개설, 운영해 오고 있다.
2. 피고는 원고가 현지조사대상기간인 2001. 3.부터 2004. 2.까지 사이에 실제 내원하지 아니한 수진자에 관한 ‘△△△△소아과의원’의 원외처방전을 교부받고 이를 근거로 하여 약을 조제한 것처럼 가공하여 약국약제비 금 55,252,310원 상당의 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 구 국민건강보험법 제85조 제1항, 같은 법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 의하여 원고에 대하여 96일의 업무정지처분(‘이 사건 처분’)을 하였다.
판단




실제 내원한 수진자에 관한 처방전에 기하여 약을 조제한 후 정당하게 약국약제비를 청구하였다.
해설 1. 피고는 수진자가 병·의원에 접수등록한 뒤 의사의 진료를 받은 후 처방전을 발급받아 이를 약국에 제시하면 약국에서는 처방전의 내용을 자신의 컴퓨터에 입력하고 나서 그에 따라 의약품을 조제해주는 것이 일반적인 절차인데, 원고는 처방전 발급일로부터 최소 3일 내지 수십일이 지난후에 조제되어 처방전 발행일자보다 너무 늦게 조제된 것이 의심스러운 경우이거나, 이 사건 약국의 조제일시가 병원의 처방전발급일보다 앞서 논리적으로 사리에 맞지 아니한 경우에 해당한다는 이유로 이는 실제 내원하지 아니한 수진자의 원외처방전을 발행받아 약국약제비를 허위청구한 것으로 볼 수 있으므로, 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당하여 부당청구라고 주장하였다. 그러나 원고는 모두 실제 처방전에 따라 조제한 것임을 증명하여 이 사건 처분이 위법함을 입증한 사례.
2. 실제 처방전과 조제일시의 차이가 난 경우
* 각 유형
① 소아과 처방에 의한 조제가 성인보다 시간이 많이 소요되고, 전산원의 조제보조투입, 약의 재고 부족시 다른 약국으로의 심부름 등으로 전산입력 지연
② 동네 주민의 경우 혈압약과 같이 장기복용 약의 경우 처방전만 접수하고 수일 후 약을 받아가는 경우
③ 처방전을 접수하였다가 해당 약품이 비치되어 있지 않아 제약회사로부터 그 약을 받을 때까지 기다리는 경우
④ 간혹 병원의 간호사가 직접 처방전을 들고 와 조제해 가는 경우 유효기간이 경과한 처방전을 가지고 온 경우
⑤ 병원의 컴퓨터 고장으로 일단 수기로 작성 후 컴퓨터로 작성된 처방전은 뒤늦게 보내주는 경우
⑥ 다수의 처방전을 1일 내지 2일 늦게 입력할 경우 컴퓨터의 시간을 1일 내지 2일 늦추는 경우가 있는데, 추후 정상 입력 시 다시 원상복구하여야 함에도 소홀히 하여 전산입력 시간이 오히려 빠른 경우
⑦ 수진자가 실제로 이 사건 약국에서 처방전을 제시한 후 조제약을 구입한 사실
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