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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 요양급여비환수결정처분취소(서울행정법원 2006구합10764) - 99번 사례와 동일(면허를 위조한 고용약사의 조제행위와 급여비용 환수)
쟁점 원고가 약사면허 확인의무를 게을리하여 약사면허가 없는 자를 약사로 고용하여 의약품을 조제한 후, 청구한 요양급여비용에 대한 환수처분의 위법성(=재량권의 일탈·남용에 해당)
원처분 국민건강보험공단이 2006. 3. 6. 원고에 대하여 한 292,278,540원의 요양급여비용 환수처분
등록일 2015.01.15
사실관계 1. 원고는 2000. 7. 경 마산시 ○○읍 ○○리에서 ‘◈◈약국’을 개업하고 운영하던 중 2001. 3. 31.경부터 이▢▢를 약사로 고용하여 그에게 일반의약품의 판매와 조제행위를 맡겨 왔던 바, 보건복지부가 약사자격증에 대하여 전산화하는 과정에서 이▢▢의 약사면허증 번호 제3××××호에 해당하는 약사가 2명이 있다는 사실이 발견되어 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)이 원고가 운영하는 ◈◈약국에 대하여 현지조사를 한 결과, 이▢▢가 약사면허증을 위조하여 원고에게 취업한 이후 2001. 4. 1.부터 2004. 3. 31.까지 원고가 피고로부터 받은 2,665,938,720원의 요양급여비용 중 이▢▢의 조제행위로 인하여 받은 부분(차등수가 포함)은 292,278,540원이고, 그와는 별도로 같은 기간 마산시 등으로부터 받은 268,165,360원의 의료급여비용 중 이▢▢의 조제행위로 인하여 받은 부분은 24,895,450원인 것으로 밝혀졌다.
2. 보건복지부장관은 원고 자신도 이▢▢에게 사기를 당한 피해자임을 감안하여 행정처분을 자제해 달라는 요청을 받았음에도, 원고가 약사면허가 없는 이▢▢를 약사로 고용하여 의약품을 조제한 후, 요양급여비용과 의료급여비용을 청구하여 받은 것은 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’ 및 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다는 이유로 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호를 적용하여 요양기관의 업무정지 108일, 의료급여기관의 업무정지 85일을 각 명하는 이 사건 처분을 하였다.
3. 보건복지부장관은 피고에 이러한 사실을 통보하면서 원고로부터 부당이득금을 환수 조치하여 그 결과를 보고할 것을 요구하였고, 그에 따라 국민건강보험공단도 원고에 대하여 원고가 부당이득을 취하였다는 이유로 구 국민건강보험법 제52조 제1항을 적용하여 위 금액을 차기 진료비 지급 시 상계하는 방법으로 이를 환수할 것을 고지하였다.
판단 1. 행정처분의 면책사유로서 정당한 사유의 존재 여부(소극)
- 2006. 10. 17. 2006구합6246 판결과 동일
2. 재량권 일탈·남용 여부(적극)
① 원고가 이▢▢의 약사면허증 위조행위를 교사·방조하는 등으로 개입한 바 없음
② 요양기관의 인력 내용에 변경사항이 있는 경우 요양기관변경사항통보서를 작성한 후 관련 증명서류를 심사평가원에 제출하여야 하는바, 비록 의료수가를 차등지급하기 위한 취지라고 하더라도 자격을 갖춘 의료인력으로 적법하게 변경되었는지 여부에 대한 심사가 선행되어야 하며, 이는 심사평가원이 쉽게 심사할 수 있다
③ 동일한 사건으로 요양기관 및 의료급여기관의 각 업무정지처분을 받았다
④ 이▢▢가 요양급여비용으로 받은 것 중에는 조제원가에 해당하는 약제비 등이 포함되어 있어 이를 공제한 나머지만 반환을 명하더라도 충분히 행정목적을 달성할 수 있을 것으로 보인다
는 점을 고려할 경우 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.
해설




2006. 10. 17. 2006구합6246 판결과 동일사안으로 다만 환수처분에 관하여 다툰 사례
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