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판례해석
사건명 업무정지처분취소(서울행정법원 2006구합9399) - 제출명령위반에 대한 업무정지처분의 남용
쟁점 임의조제, 분할 청구, 제출명령 위반 및 허위보고 등을 이유로 위법사유가 존재하나 사안의 경위로 보아 이 사건 업무정지처분이 재량권의 일탈·남용에 해당한다고 한 사례
원처분 보건복지부장관이 2006. 2. 10. 원고에 대하여 한 요양기관의 업무정지처분
등록일 2015.01.15
사실관계 1. 원고는 서울 ○○구 ○○동에 요양기관인 ‘○○약국’을 개설, 운영해 오고 있다.
2. 피고는 2006. 2. 10. 원고가 현지조사대상기간에 다음과 같은 행위를 하였다는 이유로 구 국민건강보험법(이하 ‘법’) 제85조 제1항 제1호 및 제2호, 법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 의하여 원고에 대하여 1년의 업무정지처분(‘이 사건 처분’)을 하였다.
(1) ① ‘○○○산부인과 의원’(이하 ‘ 이 사건 의원)에서 허위로 발급한 처방전을 이용하여 약제비용 등 114,844,940원을 청구하였고, ② 의사 또는 치과의사의 처방전에 의하지 아니하고는 조제할 수 없음에도 전문의약품 등을 직접 임의조제하고서 이 사건 의원의 원외처방전에 의하여 조제한 것으로 하여 요양급여비용 4,792,120원을 청구하였으며, ③ 1회 내방하여 실제로는 30일분 약을 원외처방하고 3회 내방하여 10일분씩 원외 처방한 것으로 발행하는 등 이 사건 의원의 원외처방전을 이용하여 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료 등을 분할하여 103,140원을 청구하는 등 합계 119,740,200원의 요양급여비용을 부당하게 청구하였다.
(2) ① 환자가 실제로 내방하여 투약하지 아니한 날의 원외처방전을 허위로 작성하여 제출하였고, 실제 징수한 본인부담금과 다르게 기록하였거나 실제 내방하지 않은 환자를 기록한 일일내방일지 및 수납대장을 제출하였으며, ② 의약품 거래명세서를 제출하지 아니하여 보험급여 관계 서류의 제출명령을 위반하고 허위보고를 하였다.
판단 1. 절차 위반에 관하여(적법)
-원고는 이 사건 처분이 있기 이전에 확인서의 작성 및 의견제출 기회를 통하여 이 사건 처분의 구체적인 이유에 대하여 알았거나 알 수 있었으므로 피고가 이 사건 처분서에 9,109건에 이르는 부당청구의 구체적 내역을 일일이 적시할 수 없어서 이를 세 가지 유형으로 구분하여 해당 유형별 부당청구금액의 합계를 기재한 것을 두고 이 사건 처분의 구체적 이유를 제시하지 않았다고 할 수는 없다.
2. 사실 오인에 관하여
가) 허위로 발급된 처방전에 의한 약제비용 청구의 점(사실 오인)
- ① 간호사 일지는 이 사건 의원의 수진자 모두를 상대로 작성하는 것이 아니라 수납처에서 수납직원이 직접 돈을 받은 경우에만 결산을 위하여 작성하였고, 양○○은 컴퓨터에 기록하면 충분한 것으로 생각하여 그다시 신경 쓰지 않은 사실
- ② 가족이 대신 약을 타가는 경우, 무료로 진료해 준 경우, 장기 복용하던 환자의 약의 처방만 요구하는 경우, 응급상황 중 찾아온 만성질환자에게는 원고가 양○○의 진료 없이 약을 주고 나중에 처방전을 발급 받은 적이 몇 차례 있었음
- ③ 양○○이 시인하자 환자 대부분을 청구만을 목적으로 발행된 원외처방전으로 보아 9,109건에 달하는 요양급여 부당청구를 인정하는 내용의 확인서를 작성해 와서 원고 및 양○○이 단순히 서명날인한 것으로서, 전부 인정한다는 의미로 서명한 것으로 단정하기 어렵다
- 따라서 위 처분사유는 사실오인에 기인한 것.
나). 의약분업을 위반한 임의조제의 점(처분사유 인정)
- 원고가 만성질환자의 경우, 가족을 시켜서 처방을 부탁하는 경우 및 교회에서 만나 약을 부탁하는 경우 등에 의사인 양○○의 진료 없이 직접 약을 조제 해주고 나중에 처방전을 발급받음.
다). 분할 청구의 점(처분사유 인정)
- 거동이 불편한 노인이 부탁할 경우, 유학, 이민, 또는 장기출장의 경우 몇 차례 분할하여 요양급여 청구
3. 제출명령 위반 및 허위보고에 관하여
가). 제출명령 위반의 점(일부 서류제출 위반)
- 원고는 피고로부터 제출명려을 받은 서류 중 의약품 및 진료용 재료의 구입에 관한 서류의 일부를 제출하지 못 함.
나). 허위보고의 점(일부 인정)
- 의약분업을 위반한 임의조제 및 분할청구와 관련된 처방전, 본인부담금일일내원대장 및 수납대장의 허위보고에 한하여 인정
4. 재량권 일탈·남용에 관하여(소극)
-① 피고가 주된 처분으로 삼은 환자가 내원하지도 아니하였고 나아가 약을 조제해 준 바도 없음에도 부당하게 요양급여비용만을 지급받을 목적으로 요양급여를 허위청구 하였다는 부분 및 이에 관련된 허위보고 부분은 사실오인에 기인한 것
-② 임의조제로 인한 부당청구는 만성질환자, 친척, 이웃 등의 편의를 보아주기 위한 것일 뿐 경제적 이득을 취할 목적은 아님
-③ 분할청구로 인한 부당청구는 거동이 불편한 노인, 유학, 이민 또는 장기출장 등의 불가피한 요구
-④ 임의조제 및 분할청구로 인한 부당청구금액은 월 평균 부당금액의 최소한인 15만원에도 이르지 아니함
-⑤ 제출명령 부분 위반은 업무정지기간이 1년이 아닌 180일
-⑥ 충분한 제출기간이 부여되지 않은 채, 원고는 최대한의 노력을 하여 일부만 불이행 한 점
-⑦ 실제의 내방일자 및 징수 내역과 다르게 기재되어 허위보고 하였다고 하나 지역사회에서 오랫동안 이 사건 약국을 운영하여 의약분업에 따른 지역주민의 편의를 보아주기 위한 목적이었을 뿐인 점
-⑧ 양○○과 부부지간인 원고가 이 사건 약국을 내방한 모든 환자들에 대하여 엄격하게 처방전에 의하여 조제한다는 것은 현실적으로 어려운 점
등을 볼 때 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈·남용한 것이다.
해설
제출명령 위반에 관하여, 법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표5] 1. 업무정지처분기준의 나.항은 ‘요양기관이 법 제84조 제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장, 보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다.)의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공부원의 검사 또는 질문을 거부, 방해 또는 기피한 때에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다’고 규정하고 있고, 법 시행규칙 제46조는 ‘요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서, 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류는 급여가 종료한 날로부터 5년간 보존하여야 한다’고 규정하고 있다. 한편 현행 시행령에 의하여도 동일하다.
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