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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분취소(서울행정법원 2006구합13473) - 약사면허대여와 허위청구에 기초한 업무정지처분의 재량권 일탈,남용
쟁점 의사의 허위 원외처방전 발급내역이 모두 인정되는지 여부(소극) 및 그에 따른 영업정지처분의 적법성(위법)
원처분 보건복지부장관이 2006. 3. 2. 원고에 대하여 한 요양기관 업무정지처분 및 2006. 3. 17. 원고에 대하여 한 의료급여기관 업무정지처분
등록일 2015.01.15
사실관계 1. 원고는 약사로서 2004. 3. 3.부터 2004. 7. 31.까지 소외 김○○에게 매월 금 100만원을 받는 조건으로 약사면허를 대여하였고, 김○○은 원고의 약사면허를 이용하여 서울 ○○구 ○○동에서 원고를 대표자로 하여 ‘○○○약국(이 사건 약국)’이라는 상호의 약국을 개설·운영하였다.
2. 원고는 위 기간에 이 사건 약국에서 고용약사로서 조제 등의 업무를 담당하였다.
3. 피고는 이 사건 약국이 2004. 3. 3.부터 2004. 7. 31.까지 사이에 위 약국 같은 빌딩 2층에서 ‘▢▢의원’이라는 상호로 병원을 운영하던 조▢▢이 허위로 발급한 원외처방전을 이용하여 실제로 수진자가 약국에 내원한 사실이 없음에도 원외처방전에 의해 조제·투약한 것처럼 요양급여비용명세서를 작성하여 국민건강보험공단 및 보장기관 등에 총 1,674회에 걸쳐 요양급여비용 합계 금 54,103,810원과 총 411회에 걸쳐 의료급여비용 합계 금 33,829,290원을 청구하였다고 보고, 원고에 대하여 2006. 3. 2. 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 1. 업무정지처분기준 가.를 적용하여 184일간의 요양기관 업무정지 및 2006. 3. 17. 의료급여법 제28조 제1항 제1호, 같은 법 시행규칙 제33조 [별표3] 1. 업무정지처분기준 가.를 적용하여 237일간의 의료급여기관 업무정지처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’).
판단 1. 피고가 ▢▢의원에 대한 현지조사 당시 파악한 조▢▢의 허위 원외처방전 발급내역이 모두 인정되는지 여부(소극)
-① 원고의 확인서 등은 허위청구하였다는 사실이 있다는 점에 대하여 이를 인정하는 의미는 있지만, 이 사건 목록에 기재되니 총 1,674회의 요양급여와 총 411회의 의료급여에 대한 모든 원외처방전 취급에 대하여 일일이 확인한 후 인정한 것이라고 단정하기 어려운 점
-② ▢▢의원의 개원시간 의외의 시간으로 입력된 부분은 컴퓨터의 시간인식 프로그램이 12시간 단위로 설정되어 있는 것에 유래.
-③ ▢▢의원 컴퓨터상 수납금액이 입력되어 있지 아니한 부분만으로 의료행위 자체가 없었다고 단정하기 어려움
-④ 피고의 고발에 따른 수사기관의 조사 결과 많은 부분이 실제 진료행위가 있은 후 원외처방전이 발급된 사실, 형사재판에서도 그 부분에 대하여만 유죄로 인정된 점
2. 허위로 청구한 사실이 인정되는 금 3,722,050원의 요양급여비용과, 금 330,110원의 의료급여비용으로 각 업무정지기간을 산정하면, 월 부당비율 2.91%로 30일의 요양기관 업무정지기간에 해당하고, 의료급여기관 업무정지기간은 월 평균 부당금액이 금66,020원에 불과하여 최저 부당금액에 미치지 아니한다.
3. 이 사건 약국에서 허위로 청구한 요양급여가 금 54,103,810원이고, 의료급여가 금 33,829,290원임을 전제로 하는 이 사건 처분은 나머지 점에 대하여 판단할 필요 없이 위법하다.
해설
1. 2004. 3. 3.부터 2004. 7. 31.까지 기간에 이 사건 약국에서 취급한 허위 원외처방전에 대한 요양급여 및 의료급여 비용은 모두 면허대여로 인하여 이 사건 약국 개설자인 원고 명의로 청구되었다는 점 등에 비추어 보면, 원고는 위 위법행위에 대하여 그 책임이 있다고 할 것이다. 그러나 면허 대여로 인한 약사면허정지처분은 별론으로 하고, 이 사건 업무정지처분의 전제가 되는 요양급여 및 의료급여 비용 중 일부 밝혀진 비용을 제외한 나머지에 대하여는 인정할 수 없다고 하여 위법하다고 판단한 사례.
2. 요양급여비용의 부당청구에 대하여는 현행 국민건강보험법 시행령 제61조(과징금등 행정처분기준) 제1항에 따른 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 [별표5] 제1호 가목에서, 의료급여기관 업무정지는 현행 의료급여법 시행규칙 제33조 [별표 3] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 제1호 가목에서 각각 업무정지기간에 관하여 기준을 제시하고 있다.
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