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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분취소(서울행정법원 2006구합41515) - 비급여대상 진료에 기초한 요양급여비용 청구와 부당이득 환수처분
쟁점 비급여대상인 단순비만 진료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하고서도 진찰료·검사료 등을 국민건강보험공단에 요양급여비용으로 청구한 행위의 위법성(적극)
원처분 보건복지부장관이 2006. 2. 10. 원고에게 한 63일의 요양기관 업무정지처분 및 국민건강보험공단이 2006. 12. 28. 원고에 대하여 한 20,247,120원의 요양급여비용환수처분
등록일 2015.01.13
사실관계 1. 원고는 2002. 4. 8.경부터 대전 ○○구 ○○동에서 건강보험 요양기관인 ‘○○○의원’을 운영해 오면서 내원한 수진자들에 대한 요양급여비용을 수진자 및 보험자인 국민건강보험공단으로부터 지급받아 온 자이다.
2. 피고는 구 구민건강보험법(이하 ‘법’) 제84조 제2항에 따라 이 사건 의원에 대하여 현지조사를 실시한 후, 조사대상기간인 2003. 5. 1.부터 2004. 10. 31.까지 및 2005. 4. 1.부터 2005. 6. 30.까지 사이에 ① 원고가 비급여대상인 단순비만 진료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하고서도 진찰료·검사료 등을 국민건강보험공단에 요양급여비용으로 청구하여 1,322,980원을 지급받고, ② 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 직접 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있음에도 일반의인 원고가 실시하고 이에 대한 비용 12,116,240원을 수진자로부터 징수하는 등의 방법으로 총 20,247,120원을 부당한 방법으로 국민건강보험공단과 수진자에게 부담하게 하였다고 적발하였다.
3. 보건복지부장관은 위와 같은 적발사항에 대하여 원고로부터 의견을 제출받아 검토한 후, 위 조사대상기간 중의 월평균 부당금액을 964,148원으로 산정하고, 조사대상기간에 해당하는 심사결정 총 요양급여비용을 345,264,370원으로 확정하여 부당비율을 5.86%로 산정한 후, 63일의 요양기관 업무정지 처분을 하였고(이 사건 제1처분), 국민건강보험공단은 2006. 12. 28. 원고에게 20,247,120원의 요양급여비용 환수처분을 하였다(이 사건 제2처분).
판단 1. 비급여 대상 진료 후 요양급여비용을 청구한 부분에 대한 판단
- 원고는 내과, 외과 등의 전문 과목을 특별히 전공하지 아니한 일반의사인 점,
- 원고가 부당 청구를 인정한 확인서에 서명·날인할 당시 부당 청구 환자의 명단이나 부당 청구 내역을 전혀 확인하지 못한 채 서명·날인하였다고 보기는 어려운 점,
등에 비추어 보면, 원고가 ‘단순비만’을 치료하고도 수진자들이 합병증 등 기왕 질환을 치료받은 것처럼 허위로 기재한 사실을 인정할 수 있다.
2. 도수치료에 관한 주장에 대한 판단(이유 없음)
- 일정한 범위의 전문의에게만 적절하게 도수치료를 실시할 수 있도록 규정한 것이 합리적인 이유 없이 일반의인 원고를 차별한 것이라고 볼 수 없다.
3. 재량권 일탈·남용 여부에 대한 판단(소극)
- 원고가 부당 청구한 액수와 기간, 부당청구의 내용 및 방법, 국민건강보험제도의 의의와 그 기능 등에 비추어 볼 때, 재량권을 일탈·남용 하였다고 볼 수 없다.
해설 1. 원고가 단순비만을 치료하고도 합병증 등 기왕 질환을 치료받은 것처럼 허위로 기재한 것은 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다.
2. 건강보험 관계법령이 도수치료를 통한 국민건강·보건을 향상시키기 위하여 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의에게만 적절하게 도수치료를 실시할 수 있도록 규정한 것이 합리적인 이유 없이 일반의인 원고를 차별한 것이라고 볼 수 없다.
3. 국민건강보험법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 법규명령이기는 하나, 모법의 위임규정(위 법 제85조 제1항)의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간·사회적 비난 정도·위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정·행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사안에 따라 적정한 업무정지의 기간 내지 그에 갈음한 과징금 액수를 정하여야 할 것이므로 그 기간 내지 과징금액은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 할 것이다(대법원 2001. 3. 9. 선고 99두5207).
4. 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항은, 각각 현행 국민건강보험법 제57조 제1항, 제4항에 해당하여 부당이득의 징수에 관하여 규정하고 있다.
5. 한편, 현재 보건복지부의 비만진료에 관한 입장은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙 [별표2] 비급여대상 제1호 사목에 의하여 비급여대상이나, 비만으로 인하여 발생한 합병증(고혈압, 당뇨 등)에 대한 치료는 질병치료 목적의 진료범주로 보아 보험급여대상으로 인정하고 있다.(고시 제2008-57호, 2008. 7. 1)
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