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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 업무정지처분취소등(서울행정법원 2006구합10856외) - 비급여대상 진료에 기초한 요양급여비용 청구와 부당이득 환수처분
쟁점 비만 치료가 비급여대상인지 여부(소극)
원처분 피고 보건복지부장관이 2006. 2. 10. 원고에게 한 1년의 요양기관 업무정지처분 및 피고 국민건강보험공단이 2006. 4. 6. 원고에게 한 21,370,470원의 요양급여비용 환수처분
등록일 2015.01.13
사실관계 1. 원고는 2002. 11. 5. 경부터 청주시 ○○구 ○○동에서 건강보험 요양기관인 ‘○○○○의원’(이하 ‘이 사건 의원’)을 운영해 오면서 내원한 수진자들에 대한 요양급여비용을 수진자 및 보험자인 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’)로부터 지급받아 온 자이다.
2. 피고 보건복지부장관은 구 국민건강보험법(이하 ‘법’) 제84조 제2항에 따라 이 사건 의원에 대하여 현지조사를 실시한 후, 조사대상기간인 2002. 11.부터 2003. 10.까지 사이에 ① 원고가 비급여대상인 단순비만 진료를 실시하고 ‘위염 및 십이지장염, 속쓰림, 소화불량, 구역 및 구토, 기타 철결핍성 빈혈’ 등의 상병을 기재하여 피고 공단에 요양급여비용으로 청구하여 21,109,960원을 지급받고(‘① 부분’), ② 비급여 대상인 단순비만 수진자들에 대하여 ‘파라○○정, 모리○○정, 디아○○정’등을 건강보험 적용대상 의약품으로 표기한 원외처방전을 발급함으로써 위 수진자들로 하여금 약국에서 피고 공단에 약제비를 요양급여비용으로 청구하게 하여 23,666,276원을 지급받게 하고(‘② 부분’), ③ 재진환자의 경우 환자 가족이 내원하여 처방전을 발급받는 경우 재진진찰료 소정 점수의 50%만을 산정하여야 하나 100%를 피고 공단에 요양급여비용으로 청구하여 초과부분인 2,076,010원을 부당하게 지급받아(‘③ 부분’) 총 46,851,500원을 부당한 방법으로 피고 공단에게 부담하게 하였다.
3. 피고 보건복지부장관은 위 적발사항에 대하여 검토한 후, ① 부분과 ② 부분 중 정당한 금액을 제외한 ① 부분 20,541,470원, ② 부분 23,082,294원, ③ 부분 829,730원, 총 44,452,760원을 부당금액으로 확정하여 월평균 부당금액을 3,704396원으로 산정하고, 총요양급여비용을 39,682,600원으로 확정하여 부당비율을 112.02%로 산정한 후, 관계법령에 의하여 70일+3일×118=424일이나 법정한도 1년으로 요양기관 업무정지처분을 하였다(‘이 사건 업무정지처분’).
4. 피고 공단은 위와 같은 부당청구 내역을 통보받고 원고에게 44,452,760원의 요양급여비용 환수처분을 하였다가 원고가 지급받지 않은 ② 부분을 직권취소하였다(직권 취소되고 남은 부분인 21,370,470원의 요양급여비용 환수처분을 ‘이 사건 환수처분’이라 하고, 이 사건 업무정지처분과 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다).
판단 1. 원고의 사실오인 주장에 관하여(한정적극)
- 피고 보건복지부장관이 이 사건 업무정지처분을 하면서 확정하였던 원고의 부당금액 중 수진자 177명에 대한 합계 2,864,110원의 금액은 원고가 단순비만 치료를 하면서 허위로 질환의 내역을 기재한 것이 아니라 실제 수진자들의 피부염, 간염, 근육통, 두통, 신경통, 고혈압, 비염, 편도염, 기관지염 등의 기왕 질환의 치료를 위한 것이었음은 원고와 보건복지부장관 사이에서는 자인하고 있고, 원고와 피고 공단 사이에서는 위 인정사실에 의하여 인정할 수 있다. 그러나 위 금액에 해당하는 부분을 제외한 나머지 부분에 관하여는 원고가 ‘단순비만’을 치료하고도 수진자들이 기왕 질환을 치료받은 것처럼 허위로 기재한 사실을 인정할 수 있다.
2. 비만 치료가 비급여대상인지 여부(소극)
- 인정사실에 의하면 ‘비만’도 질병에 해당한다고 봄이 상당한 바, [별표2] 및 [별표2]의 위임에 따른 보건복지부장관의 고시에는 ‘비만 치료’가 비급여대상으로 적시된 바 없다.
- ‘비만 치료’도 비급여대상으로 규정된 지방흡인술 등 미용목적의 성형수술에 해당하지 않는 한 이를 요양급여의 대상으로 봄이 상당하다.
3. 업무정지기간 산정방식에 관하여
- ② 부분에 관하여, 원고는 처방전을 발급하면서 ‘기왕 질환’으로서의 소화불량 등을 치료하기 위한 목적이라는 취지를 기재한 바 없고, 단지 소화불량 등의 상태를 호전시키는 데 적합한 약제의 처방전을 발급하여 실제로 수진자들이 처방전에 기재된 바와 같은 약제를 급여받았을 뿐이었던 바, 이를 ‘비만 치료’의 목적에 부수되는 것이라는 이유만으로 사위 기타 부당한 방법에 해당한다고 보기는 어렵다. 따라서, 피고 보건복지부장관이 총부당금액 및 월평균 부당금액에 ② 부분을 산입한 것은 부당하다.
4. ③ 부분에 관하여 고의가 없었다는 주장에 관하여
- 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적인 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는 것.
5. 이 사건 업무정지처분의 위법 여부
- 원고의 부당금액으로 확정한 부분 중 수진자 177명에 대한 합계 2,864,110원에 해당하는 부분은 사실오인에 의한 것이고, ② 부분을 총부당금액 및 월평균 부당금액에 산입하여 부당비율을 산정한 것도 부당하므로, 이 사건 업무정지처분은 위법하여 전부 취소를 면할 수 없다.
6. 이 사건 환수처분의 위법 여부
- 수진자 177명에 대한 합계 2,864,110원에 해당하는 부분은 처분의 사유가 없는 것이지만, 그 부분을 제외한 나머지 ① 부분은 원고가 ‘비만 치료’를 하면서도 실제로 하지 않았던 ‘위염 및 십이지장염, 속쓰림, 소화불량, 구역 및 구토, 기타 철결핍성 빈혈’등의 상병을 진료한 것으로 허위기재하고 피고 공단에 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것이므로, 이는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다.
해설 1. 법 제39조는 제1항 본문에서 “가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다”, 제2항에서 “제1항의 규정에 의한 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다”, 제3항에서 “보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다”고 규정하고, 그에 다라 제정된 보건복지부령인 요양급여규칙은 제8조 제1항에서 ‘제9조에 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 것’을 요양급여의 대상으로 하면서 제9조에서 “법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항은 [별표2]와 같다”고 규정하고 있다. 따라서, ‘질병’에 대한 법 제39조 제1항 각호의 ‘치료’는 요양급여규칙 [별표2]에 규정되어 있지 않은 한 요양급여의 대상이 된다.
2. 현재 보건복지부의 비만진료에 관한 입장은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙 [별표2] 비급여대상 제1호 사목에 의하여 비급여대상이나, 비만으로 인하여 발생한 합병증(고혈압, 당뇨 등)에 대한 치료는 질병치료 목적의 진료범주로 보아 보험급여대상으로 인정하고 있다.(고시 제2008-57호, 2008. 7. 1)
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