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의료행정/리베이트판례해석

판례해석
사건명 보험급여비용삭감처분(광주지방법원 2004구합1926) - Graf system(연성안정화 장치)의 요양급여 적용대상 여부
쟁점 이 사건 대부분 환자들에게 시술한 Graf system(연성 안정화 장치)이 요양급여에 해당하지 아니한다는 이유로 내린 요양비용삭감처분이 위법한지 여부(소극)
원처분 건강보험심사평가원이 원고에 대하여 한 별지목록 기재 각 요양급여비용삭감처분
등록일 2015.01.14
사실관계


1. 원고는 1996. 5.부터 2001. 11.까지 ○○○○정형외과의원을, 2001. 12.부터 현재까지 ○○○○병원을 운영하는 자로서 국민건강보험법상의 요양급여를 행하는 의료기관이고, 피고는 국민건강보험법상의 요양급여를 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 법인이다.
2. 원고는 김○○ 외 24인에 대하여 요양급여를 행하였고, 피고에게 각 요양급여비용의 심사를 청구하였는데, 피고는 각 항목과 같은 이유를 들어 별지 중 삭감금액을 삭감하는 처분을 하였다.
판단 1. 국민건강보험에서의 요양급여의 범위
가). 국민건강보험 요양급여의 기준이나 그 세부사항을 보건복지부장관으로 하여금 정하도록 한 것이 헌법에 위반된다고는 볼 수 없다. 따라서 보건복지부장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙, ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사·지급 업무처리기준’, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다.
나). 이 사건에 있어 원고는 진료기록부와 영상자료 등을 통하여 이 사건 환자들에 대한 그라프시술, 척추기기고정술 및 케이지 삽입수술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용 효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 위 인정기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 할 것이다.
2. 건강보험심사평가원 심사기준의 성격과 효력
가). 구 국민건강보험법 제56조에 의한 요양급여의 적정성에 관한 평가는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에 관하여 의학적이고 전문적인 판단을 요하는 분야로서 법령이 특별히 규정하는 바가 없으면 피고의 재량에 속하는 것이고, 그 평가에 필요한 기준을 정하는 것도 역시 피고의 재량에 속하는 것이므로 그 설정된 기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 볼 만한 다른 특별한 사정이 없는 이상 요양급여의 적정성에 관한 행정청의 전문적인 판단은 존중되어야 한다.
나). 피고가 관계 법령과 심사기준에 따라서 처분을 한 것이라면 법원은 행정청의 재량에 기한 공익판단의 여지를 감안하여 당해 행위에 재량권의 일탈·남용이 있는지 여부만을 심사하게 되고, 이러한 재량권의 일탈·남용 여부에 대한 심사는 사실오인, 비례·평등의 원칙 위배 등을 그 판단 대상으로 하여야 한다.
3. Graf system 시술 부분에 관한 판단
가). 원고가 이 사건 대부분 환자들에게 시술한 Graf system(연성 안정화 장치)는 당초 척추를 최대한 신전시켜 척추 전만을 만들어 운동분절을 고정시켜 척추의 굴곡을 제한하고 회전을 최소화시키기 위해서 고안된 기구로써 여러 척추 관련 질환의 적응증이 되는 것으로 평가되나,
① 현재 Graf system에 대한 신뢰할 만한 학술적 결과는 아직 정립되어 있지 않고,
② 안정성과 유효성에 대한 적절한 검증이 이루어질 때까지는 실험적으로 간주되어야 하며,
③ 위와 같은 연성 안정화 장치도 강성 안정화 장치와 같은 안정한 시술의 한 방법으로 10년 후 인접분절의 병변의 발생을 예방하거나 막을 수 없다는 것이 의학적 다수 견해인데다가,
④ 연성안정화장치시술이나 케이지사용 유합술은 광범위한 조직 절개 및 조작으로 신체손상의 문제가 발생하고 심각한 합병증의 발병 위험이 있을 뿐만 아니라 운동분절의 유합으로 척추의 생역학에 영구적 변화를 초래하고 유합술로 인한 신체 장해를 초래하는 점,
⑤ 우리나라의 척추수술이 최근 급속도로 증가하고 있어 국민건강보험의 재정 부담이 급증하고 있는 점,
⑥ 추간판제거에 연성안정화장치를 추가하면 최소한 1,640,000원 가량의 추가부담이 생기게 되고, 후궁절제술의 비하여 2,595,900원 가량의 추가비용이 생기는 등 여타 척추수술의 비용에 비하여 월등히 높은 점 등을 고려할 때
강성안정화 장치와 동일한 기준을 적용하는 것이 사실을 오인함으로써 재량권을 일탈하거나 남용하여 위법하다고 보기는 어렵다.
4. 개별적 환자에 대한 판단
- ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’의 인정기준 중 ‘(1) 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준’, ‘(2)치료재료 케이지 인정기준’, ‘(3) 척추고정술(기기, 기구용 고정 포함) 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간 융합술 병용시 인정기준’의 각 항목과 25명 환자의 상태를 각각 비교·대조하여 보았을 때, 이 사건 처분이 사실을 오인하였다거나 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 볼 수 없다고 하였다.
해설 1. 의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속한다고 할 것이다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379 판결 참조).
2. 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 할 것이다(대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카1881 판결 참조).
3. 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편, 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다.
4. 보건복지부장관이 법 시행규칙 제13조 제5항의 위임에 근거하여 제정한 요양급여비용 심사·지급업무처리기준(2009. 2 .9 고시 제2009-19호, 2009. 4. 1 시행) 제4조에 의하면 피고는 심사 청구 시 요양급여지급에 관한 규칙에서 정한 기준, 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 사정지침 외에 피고 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준에 적합한지를 심사하도록 규정하고 있다.
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