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판례해석
사건명 요양급여비용불인정처분취소(서울행정법원 2005구합11692) - 케이지 삽입수술의 요양급여비용 대상 여부
쟁점 케이지 삽입수술이 국민건강보험법 및 동법 시행규칙의 위임을 받아 제정된 ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사·지급 업무처리기준’, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 및 진료의 일반원칙에 비추어 의학적으로 적정한 치&
원처분 건강보험심사평가원이 2007. 1. 31. 원고에 대하여 한 요양급여비용 2,670,260원에 대한 요양급여비용 불인정결정처분
등록일 2015.01.14
사실관계 1. 원고는 서울 강남구 대치동에서 ○○병원을 운영하면서 국민건강보험법상의 요양급여를 행한 사람이다.
2. 원고는 2004. 5. 25. 척추질환 환자인 박○○에 대하여 제5요추-제1천추 사이에 케이지(cage) 삽입수술을 행한 후, 같은 해 6. 9. 피고에게 그 요양급여비용의 심사를 청구하였으나, 피고는 같은 해 7. 27. 영상검사자료에서 L5-S1의 척추협부결손(척추분리증)의 소견은 관찰되나 전위소견을 확인할 수 없다는 이유로 케이지대금 2,670,260원에 대한 요양급여비용불인정처분(‘이 사건 처분’)을 하였다.
3. 원고가 2004. 10. 21. 피고에 대하여 이의신청을 하였으나, 피고는 2005. 1. 14. 기각결정을 하였다.
4. 이 사건 케이지 단독사용 인정기준 - ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2003. 12. 30. 보건복지부 고시 제2003-86호)’에서 정한 인정기준에 따르면 다음과 같다.
① 6개월 이상의 보존적 요법이 있었음에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환이 있을 것, MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있을 것, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되어 있을 것이라는 3가지 요건이 모두 충족되어야.
② Grade 1 척추전방전위증(Grade 1은 전방전위가 척추체의 전추 길이의 25% 미만인 경우)
③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우
④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation, 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 하는 것으로 규정
판단
◈ 이 사건 인정기준의 해당여부(소극)
- 인정기준 제1항의 ‘6개월 이상의 보존적 요법이 있었음에도 불구하고 심한 요통이 지속되고, MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되었다’는 요건 혹은 제3항의 ‘심한 척추관 협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피하였다’는 요건을 충족시켰는지 여부
- 이 사건 케이지 삽입수술 당시 박○○에게 척추분리증은 있었으나, 척추관협착증이 없고, 추간판탈출증도 심하지 않으며 1도 이상의 척추전위가 없는 상태여서 이 사건 인정기준에 해당되지 않는다는 증언, 대한의사협회장 및 연세대학교 세브란스병원장에 대한 각 감정촉탁결과에 비추어 받아들일 수 없다.
해설 1. 의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속한다고 할 것이다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379 판결 참조).
2. 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 할 것이다(대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카1881 판결 참조).
3. 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편, 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다.
4. 국민건강보험법 제39조 제2항․3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 현행 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항” (보건복지부 고시 제2011-144호),에 의하면 다음과 같이 기준을 제시하고 있으며, 기존의 ‘6개월 이상의 보존적 요법을 실시하였음에도 불구하고’ 부분은 ‘3개월 이상’으로 기준이 완화되어 있다.
가. 적응증
(1)척추전방전위증
(2)임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증
(3)광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불가피한 다음의 질환
① 척추관협착증
② 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증
(4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중
① MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우
② 분절간 불안정성이 확인된 경우
나. 금기증
(1) 감염성 질환
(2) 이전의 추체간 유합술 부위
(3) 골다공증 (Cage 단독사용 시에만 해당)
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